金川集團(tuán)公司龍首礦“11.4”事故調(diào)查報(bào)告

　　2021年11月4日2時(shí)10分左右，溫州興安礦山建設(shè)有限公司金昌分公司作業(yè)人員在金川集團(tuán)公司龍首礦采礦四工區(qū)作業(yè)時(shí)發(fā)生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡，1人重傷。

　　事故發(fā)生后，金川集團(tuán)公司向金昌市應(yīng)急管理局進(jìn)行報(bào)告，接報(bào)后市應(yīng)急管理局立即組織人員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))，市政府于11月5日成立了由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)參與的事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)相關(guān)專家提供技術(shù)支持。

　　事故調(diào)查組嚴(yán)格依據(jù)“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議和防范措施。

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，金川集團(tuán)公司龍首礦“11.4” 是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類型為冒頂片幫事故。

　　一、事故相關(guān)單位概況

　　(一)金川集團(tuán)公司龍首礦(以下簡稱“龍首礦”)。龍首礦于1962年6月建礦，主要承擔(dān)金川鎳礦Ⅰ礦區(qū)和Ⅲ礦區(qū)的開采任務(wù)，礦區(qū)面積2.0541平方公里?，F(xiàn)有職工1530人，下設(shè)12個(gè)工區(qū)(其中6個(gè)采礦工區(qū)，6個(gè)輔助生產(chǎn)工區(qū))，內(nèi)設(shè)8個(gè)管理職能科室。持有原國土資源部頒發(fā)的《采礦許可證》，證號(hào):C1000002015043220138153，有效期至2047年01月17日;持有金昌市應(yīng)急管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證號(hào):(甘金)FM安許證字(0013)，有效期至2023年8月26日。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得相應(yīng)的安全管理資格證書。

　　(二)溫州興安礦山建設(shè)有限公司。溫州興安礦山建設(shè)有限公司公司成立于2005年12月，具有礦山工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)。持有浙江省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號(hào)：(浙)FM安許證字〔2021〕CCJ013，有效期至2024年8月29日;持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D233021506，有效期至2021年12月31日。

　　(三)溫州興安礦山建設(shè)有限公司金昌分公司(以下簡稱“溫州興安金昌分公司”)。溫州興安金昌分公司成立于2012年9月，主要承擔(dān)龍首礦東采區(qū)E1105-1105行、中采區(qū)、西一采區(qū)作業(yè)區(qū)的采礦、掘進(jìn)和返修工程。現(xiàn)有員工360人，設(shè)有5個(gè)職能科室，15個(gè)采礦施工隊(duì)，1個(gè)后勤維修保障組。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得相應(yīng)的安全管理資格證書。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　11月3日21時(shí)左右，溫州興安金昌分公司施工隊(duì)當(dāng)班作業(yè)人員徐紅章、張學(xué)功、張國儒、汪具才、王鵬川等五人到達(dá)龍首礦采礦四工區(qū)1040中段東1101H采場17分層，由作業(yè)班長徐紅章進(jìn)行工作任務(wù)分派。

　　21時(shí)10分左右，在龍首礦當(dāng)班安全員鄧興文，龍首礦采礦四工區(qū)現(xiàn)場值班員白亮、當(dāng)班安全員王碩東等人監(jiān)護(hù)下，作業(yè)人員進(jìn)行檢撬確認(rèn)，隨后鄧興文等人進(jìn)入東10號(hào)進(jìn)路掌子面附近查看頂板裂縫情況(上班交接事項(xiàng))。查看完現(xiàn)場情況，鄧興文等安排作業(yè)班長徐紅章再架兩架木棚支護(hù)，并要求作業(yè)人員未完成支護(hù)前不允許進(jìn)行其他作業(yè)，交待完畢后，上述人員又到東12進(jìn)路(與東10號(hào)進(jìn)路掌子面中心距離約9米)進(jìn)行檢撬作業(yè)。

　　22時(shí)50分左右，鄧興文、白亮、王碩東離開作業(yè)區(qū)域。徐紅章安排汪具才、張國儒到西1101H采場進(jìn)行打眼放炮作業(yè)，徐紅章和王鵬川到東12號(hào)進(jìn)路進(jìn)行打眼作業(yè)，張學(xué)功駕駛鏟運(yùn)機(jī)到東10號(hào)進(jìn)路出礦。23時(shí)50分左右，東12號(hào)進(jìn)路進(jìn)行爆破作業(yè)。

　　4日1時(shí)30分左右，汪具才和張國儒從西1101H采場完成作業(yè)返回。徐紅章安排張國儒到1100中段下料，汪具才、王鵬川到東10號(hào)進(jìn)路掌子面進(jìn)行架棚支護(hù)作業(yè)，徐紅章和張學(xué)功在進(jìn)路口準(zhǔn)備架棚所需木料。

　　2時(shí)10分左右，張學(xué)功聽到有礦石垮落的聲音，立即喊徐紅章一同到10號(hào)進(jìn)路掌子面查看情況，進(jìn)去后看到汪具才身體被塌落的礦石掩沒，只有頭露出在外面，王鵬川被塌落礦石埋沒。

　　(二)救援情況

　　事故發(fā)生后，徐紅章、張學(xué)功與隨后趕來的張國儒一起，用手耙子將垮落礦石撥開后，先后將汪具才、王鵬川兩人抬到距垮落點(diǎn)10米左右位置平放在地上。隨后徐紅章跑到進(jìn)路外向王碩東電話報(bào)告事故情況，接報(bào)后王碩東向值班領(lǐng)導(dǎo)白亮電話進(jìn)行報(bào)告，并安排人員到應(yīng)急庫去取擔(dān)架。

　　2時(shí)30分左右，王碩東、白亮等人陸續(xù)趕到現(xiàn)場，隨后救援人員將汪具才、王鵬川用擔(dān)架抬往井口，通過罐籠送至地表。

　　3時(shí)20分左右，受傷人員到達(dá)地表后，立即被送往金昌市中心醫(yī)院救治。

　　4時(shí)58分，汪具才經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成1人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失：45萬元。

　　死亡人員：汪具才，男，36歲，甘肅漳縣人，溫州興安金昌分公司勞務(wù)人員;受傷人員：王鵬川，男，45歲，甘肅古浪人，溫州興安金昌分公司勞務(wù)人員。

　　四、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　事故發(fā)生位置處于東1101H采場17分層?xùn)|10號(hào)進(jìn)路與東1103H采場17分層西9號(hào)進(jìn)路連接處，兩條進(jìn)路連接位置充填體頂板存在約1.5米高差，存在粘、夾礦現(xiàn)象。受現(xiàn)場作業(yè)空間限制，連接處頂板粘、夾礦未能得到及時(shí)辨識(shí)和徹底處理，兩名作業(yè)人員在連接位置進(jìn)行架設(shè)木棚支護(hù)作業(yè)時(shí)，頂板右側(cè)粘、夾礦垮落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.溫州興安金昌分公司。未嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理、安全檢查、支護(hù)作業(yè)規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患沒有及時(shí)消除;施工隊(duì)未按規(guī)定指派作業(yè)點(diǎn)安全監(jiān)護(hù)人;現(xiàn)場安全管理缺位;未嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)交接班制度，帶班領(lǐng)導(dǎo)不按照制度規(guī)定進(jìn)行交接班，對(duì)上一班作業(yè)時(shí)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患不掌握，造成現(xiàn)場作業(yè)情況交接和管理出現(xiàn)斷檔。

　　2.龍首礦采礦四工區(qū)。執(zhí)行隱患排查治理相關(guān)制度不嚴(yán)格，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患作業(yè)前準(zhǔn)備和防護(hù)工作不足，在東10號(hào)進(jìn)路掌子面附近同時(shí)出現(xiàn)頂板裂縫和存在粘、夾礦隱患交疊的情況下，未認(rèn)真分析制定整改措施并及時(shí)督促消除。

　　3.龍首礦。安全發(fā)展理念樹立不牢固，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的特殊情況重視不夠，針對(duì)東10號(hào)進(jìn)路與西9號(hào)進(jìn)路連接處充填體頂板存在高差，礦巖破碎、完整性差、礦石出現(xiàn)蝕變等情況，未研究制定相應(yīng)安全防范措施，對(duì)東10號(hào)進(jìn)路掌子面附近同時(shí)出現(xiàn)頂板裂縫和存在粘、夾礦隱患的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有督促制定針對(duì)性措施。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　經(jīng)事故調(diào)查分析和責(zé)任認(rèn)定，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，事故調(diào)查組提出以下處理建議：

　　(一)對(duì)責(zé)任單位的處理建議

　　溫州興安金昌分公司未嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理、領(lǐng)導(dǎo)帶班下井交接班、安全監(jiān)護(hù)等制度，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條(一)之規(guī)定，對(duì)溫州興安金昌分公司給予行政處罰。

　　(二)對(duì)溫州興安金昌分公司責(zé)任人員的處理建議

　　1.徐紅章，溫州興安金昌分公司施工隊(duì)班長，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，在組織作業(yè)時(shí)未嚴(yán)格督促作業(yè)人員落實(shí)崗位風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對(duì)徐紅章給予行政處罰。

　　2.楊小兵，溫州興安金昌分公司當(dāng)班安全員，未及時(shí)督促消除安全隱患，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺位，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對(duì)楊小兵給予行政處罰。

　　3.魏永忠，溫州興安金昌分公司施工隊(duì)隊(duì)長，未嚴(yán)格按照《溫州興安金昌分公司安全監(jiān)護(hù)規(guī)定》指派當(dāng)班作業(yè)點(diǎn)安全監(jiān)護(hù)人，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對(duì)魏永忠給予行政處罰。

　　4.韓廣，溫州興安金昌分公司安全經(jīng)理，未嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶下井交接班制度，履行帶班下井職責(zé)不力，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對(duì)韓廣給予行政處罰。

　　5.鄭攀弟，溫州興安金昌分公司副總經(jīng)理，東采區(qū)安全負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患未督促及時(shí)消除，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對(duì)鄭攀弟給予行政處罰。

　　6.吳西湖，溫州興安金昌分公司負(fù)責(zé)人，對(duì)本單位安全管理規(guī)章制度督促落實(shí)不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患未督促及時(shí)消除，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條(一)之規(guī)定，對(duì)吳西湖處以上一年度收入40%的行政處罰。

　　(三)對(duì)龍首礦責(zé)任人員的處理建議

　　1.王碩東，龍首礦采礦四工區(qū)現(xiàn)場當(dāng)班安全員，未嚴(yán)格履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未在現(xiàn)場督促及時(shí)消除安全隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予王碩東行政記過處分。

　　2.白亮，龍首礦采礦四工區(qū)副主任、現(xiàn)場值班員(副科級(jí))，未嚴(yán)格履行作業(yè)現(xiàn)場安全管理職責(zé)，對(duì)安全隱患可能造成的后果預(yù)判不夠，未在現(xiàn)場督促及時(shí)消除事故隱患，也未指定專人現(xiàn)場監(jiān)督落實(shí)整改，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予白亮行政記過處分。

　　3.和乾元，龍首礦采礦四工區(qū)分管安全副主任(副科級(jí))，未嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任、督促外來施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度，未及時(shí)組織消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予和乾元行政警告處分。

　　4.彭倫，龍首礦采礦四工區(qū)主任(正科級(jí))，未督促做好外來施工單位安全管理，未及時(shí)組織消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由龍首礦參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予彭倫行政警告處分。

　　5.馮濤，龍首礦副總工程師(副處級(jí))，負(fù)責(zé)東采區(qū)的采掘工程質(zhì)量、通風(fēng)、充填并協(xié)助管理現(xiàn)場生產(chǎn)安全，對(duì)東10號(hào)進(jìn)路與西9號(hào)進(jìn)路連接處充填體頂板存在高差、應(yīng)力集中，礦巖完整性差、礦石出現(xiàn)蝕變等情況，未研究制定相應(yīng)措施保證安全生產(chǎn)，未及時(shí)督促消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條(一)(七)之規(guī)定，給予馮濤行政警告處分。

　　6.張忠，龍首礦分管安全副礦長(副處級(jí))，對(duì)東10號(hào)進(jìn)路與西9號(hào)進(jìn)路連接處充填體頂板存在高差、應(yīng)力集中，礦巖完整性差、礦石出現(xiàn)蝕變等情況，未研究制定相應(yīng)措施保證安全生產(chǎn)，對(duì)本單位安全管理人員不嚴(yán)格履職情況失察失管，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議張忠向龍首礦做出書面檢查。

　　六、事故防范措施

　　(一)壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。堅(jiān)決貫徹“安全第一、生命至上”理念，全面壓實(shí)覆蓋全員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核。加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)護(hù)和管理，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)作業(yè)、違章作業(yè)等行為。綜合運(yùn)用檢查、考核等手段，有效防止制度落實(shí)不嚴(yán)格、執(zhí)行制度流于形式等情況，堵住安全管理存在的漏洞。

　　(二)開展隱患排查治理。發(fā)動(dòng)全員參與，對(duì)作業(yè)場所存在的安全隱患全面摸排梳理，深入徹底開展安全隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患。特別是在重點(diǎn)場所、復(fù)雜環(huán)境、特殊位置作業(yè)時(shí)，要仔細(xì)進(jìn)行隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定針對(duì)性強(qiáng)的防護(hù)措施，切實(shí)保障作業(yè)安全，堅(jiān)決做到不安全不施工。

　　(三)深刻吸取事故教訓(xùn)。召開全員警示教育會(huì)議，結(jié)合近期發(fā)生的多起事故，深入剖析事故原因，認(rèn)真反思暴露出的問題，切實(shí)制定有效的改進(jìn)措施，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，將安全理念貫穿生產(chǎn)全過程，堅(jiān)決防范和遏制事故發(fā)生。

　　金川集團(tuán)公司龍首礦“11.4”事故調(diào)查組

　　2021年12月3日