晉城市職工大病醫(yī)療互助知識(shí)問答

1、開展職工大病醫(yī)療互助的目的是什么?

答：開展職工大病醫(yī)療互助，目的是為了發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)，通過職工之間的互相調(diào)濟(jì)，“聚小錢、辦大事”，實(shí)現(xiàn)“無(wú)病我?guī)腿?，有病人幫?rdquo;，從而解決職工因患病住院導(dǎo)致生活水平下降或因病致貧的問題，使全市職工醫(yī)療保障水平從整體上得到提高。

2、職工大病醫(yī)療互助應(yīng)堅(jiān)持什么原則?

答：堅(jiān)持“單位全員參與，權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合，從實(shí)際出發(fā)，量力而行，不以盈利為目的”的原則。

3、職工大病醫(yī)療互助與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是什么關(guān)系?

答：職工大病醫(yī)療互助式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作基礎(chǔ)上的延伸，是我市社會(huì)救助體系的重要組成部分，它的特征是群眾性。

4、職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險(xiǎn)有何區(qū)別?

答：職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險(xiǎn)有本質(zhì)的區(qū)別：

第一，職工大病醫(yī)療互助不以盈利為目的;

第二，職工大病醫(yī)療互助加入前不需要進(jìn)行體檢;

第三，對(duì)無(wú)交費(fèi)能力的困難職工，工會(huì)可以通過“送溫暖”等途徑為職工提供幫助，也可由單位代交。

5、參加職工大病醫(yī)療互助的對(duì)象和條件是什么?

答：凡本市轄區(qū)內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體的在冊(cè)職工(不含離退休人員)以及簽訂一年以上的勞動(dòng)合同的進(jìn)城務(wù)工人員(男60周歲以下，女55周歲以下)，由單位工會(huì)統(tǒng)一組織，按規(guī)定繳納互助金，均可團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助。

該項(xiàng)活動(dòng)不接受個(gè)人的大病醫(yī)療互助申請(qǐng)，各單位在冊(cè)職工原則上全部參加。

6、如何參加職工大病醫(yī)療互助?

答:職工申請(qǐng)參加醫(yī)療互助應(yīng)向所在單位工會(huì)報(bào)名登記，由單位工會(huì)管理人員登錄晉城市職工大病醫(yī)療互助中心網(wǎng)站統(tǒng)一申報(bào)。同時(shí)

單位工會(huì)還應(yīng)向上一級(jí)提供以下資料：①蓋有單位勞資、財(cái)務(wù)或公章的本單位2013年9月份工資發(fā)放花名冊(cè)復(fù)印件;②已由上級(jí)工會(huì)審核通過的兩份《晉城市職工大病醫(yī)療互助(第七期)團(tuán)體申請(qǐng)表》打印件;③上交互助金的銀行轉(zhuǎn)賬回單。

7、職工大病醫(yī)療互助金的來(lái)源是哪些?

答：①職工個(gè)人交納的互助金;

②政府、行政和工會(huì)補(bǔ)助金;

③社會(huì)各界的捐贈(zèng)、贊助;

④利息及其他收入。

8、職工大病醫(yī)療互助的期限是怎樣規(guī)定的?

答：職工大病醫(yī)療互助每期期限為一年。即將開展的是第七期互助活動(dòng)，起止時(shí)間為2014年1月1日零時(shí)起到2014年12月31日二十四時(shí)止。

9、職工繳納互助金標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?

答：第七期職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然執(zhí)行每人每期一次性繳納50元的標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)時(shí)間為互助期開始前的一個(gè)季度內(nèi)?；ブ鹨唤?jīng)繳納，不再退還。

10、參加第七期大病醫(yī)療互助的職工什么情況下可申請(qǐng)領(lǐng)取補(bǔ)償金?補(bǔ)償金的起付標(biāo)準(zhǔn)是什么?

答：參加第七期大病醫(yī)療互助的職工，在下面兩種情況下可申請(qǐng)領(lǐng)取互助補(bǔ)償金：

①在互助期限內(nèi)，因患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或經(jīng)醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外地住院治療，并且一次性(或累計(jì))住院費(fèi)用達(dá)6000元(連續(xù)四期參加互助活動(dòng)的，可降至5000元)的，均可申請(qǐng)領(lǐng)取補(bǔ)償金;

②因患醫(yī)保部門確定的慢性病，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，且在一個(gè)互助期內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)達(dá)5000元的，均可申請(qǐng)領(lǐng)取補(bǔ)償金。

在一個(gè)互助期內(nèi)，如住院、慢性病兩種情況均有，則只能選擇其中一種報(bào)銷。

11、職工如何辦理互助補(bǔ)償金的申領(lǐng)手續(xù)?

答：職工申領(lǐng)互助補(bǔ)償金時(shí)需提供下列資料，由單位工會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)一代辦：

①經(jīng)單位工會(huì)蓋章的《大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請(qǐng)給付審批表》;

②身份證、工會(huì)會(huì)員證和大病醫(yī)療互助證復(fù)印件;

③已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門出具的費(fèi)用結(jié)算憑證;

④未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)、診斷證明、出院小結(jié)、手術(shù)報(bào)告、病理切片、血液檢驗(yàn)費(fèi)用憑證等科學(xué)方法檢驗(yàn)確診所患疾病的檢查報(bào)告單;

⑤市職工大病醫(yī)療互助中心認(rèn)為必須提供的其他證明材料。

12、職工在第七期申請(qǐng)領(lǐng)取互助補(bǔ)償金時(shí)，補(bǔ)償金如何計(jì)算?

答：第七期補(bǔ)償金計(jì)算執(zhí)行下表標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際運(yùn)作情況，互助中心可按規(guī)定程序適度微調(diào)。

患病職工是工會(huì)會(huì)員的，再以本人正常應(yīng)得補(bǔ)償基金委基數(shù)增加2%補(bǔ)償。

舉例說(shuō)明：

例一、某單位王某參加了第七期大病醫(yī)療互助活動(dòng)，于2014年3月住進(jìn)某醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用75370元，醫(yī)保報(bào)銷54666元。申請(qǐng)互助補(bǔ)償時(shí)，核定審核費(fèi)用(按規(guī)定扣除不能報(bào)銷的項(xiàng)目后，作為互助補(bǔ)償計(jì)算基數(shù)的數(shù)額)為69800元，

按照互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該職工可獲得互助補(bǔ)償金的計(jì)算方法為：

①王某不是工會(huì)會(huì)員時(shí)計(jì)算補(bǔ)償額為：69800×20%=13960(元)

②若王某是工會(huì)會(huì)員，計(jì)算補(bǔ)償額為：(69800×20%)+(69800×20%)×2%=14239(元)

③王某的最高補(bǔ)償額按規(guī)定不能超過審核費(fèi)用的95%，因此計(jì)算補(bǔ)償額為：69800×95%-54666=11644(元)最終確定補(bǔ)償額為11644元。

例二、某單位張某參加了第七期大病醫(yī)療互助活動(dòng)，于2014年6月住進(jìn)某醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用335700元，醫(yī)保報(bào)銷209620元。申請(qǐng)互助補(bǔ)償額時(shí)，核定審核費(fèi)用(按規(guī)定扣除不能報(bào)銷的項(xiàng)目后，作為互助補(bǔ)償計(jì)算基數(shù)的數(shù)額)為279450元，按照互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該職工可獲得互助補(bǔ)償金的計(jì)算方法為：

①?gòu)埬巢皇枪?huì)會(huì)員時(shí)計(jì)算補(bǔ)償額為：

48694×30%=83835(元)

②若張某是工會(huì)會(huì)員。計(jì)算補(bǔ)償額為：

(279450×30%)+(279450×30%)×2%=85512(元)

③張某的最高補(bǔ)償額按規(guī)定不能超過審核費(fèi)用的95%(計(jì)

算補(bǔ)償額為276450×95%-209620=42928)，因最高補(bǔ)償額為不超過40000元，所以張某最終確定補(bǔ)償額為40000元。

例三、某單位趙某參加了第七期大病醫(yī)療互助活動(dòng)，因患慢性病于2014年元至2014年12月在醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)以下醫(yī)院門診治療，累計(jì)總花費(fèi)為54060元，醫(yī)保報(bào)銷37840元，申請(qǐng)互助補(bǔ)償時(shí)，核定審核費(fèi)用(按規(guī)定扣除，剩余數(shù)額作為互助補(bǔ)償計(jì)算基數(shù)的數(shù)額)為48654元，按照互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該職工可獲得互助補(bǔ)償金的方法為：

①趙某不是工會(huì)會(huì)員時(shí)的計(jì)算補(bǔ)償額為：

48654×25%=12164(元)

②若趙某是工會(huì)會(huì)員，計(jì)算補(bǔ)償額為：

(48654×25%)+(48654×25%)×2%=12407(元)

③王某的最高補(bǔ)償額按規(guī)定不能超過審核費(fèi)用的95%,因此計(jì)算補(bǔ)償額為：54060×95%-37840=8381(元)

13、參加大病醫(yī)療互助的職工一次住院跨兩個(gè)互助期的，補(bǔ)償金如何計(jì)算：

答：(1)在互助期限已滿若治療期還未結(jié)束且未續(xù)交下期大病醫(yī)療互助金的，在治療結(jié)束醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，按互助期限內(nèi)治療天數(shù)占治療期總天數(shù)比例的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算互助補(bǔ)償金。

(2)如該職工已續(xù)交下期大病醫(yī)療互助金，則按照下期補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算補(bǔ)償金。

14、參加大病醫(yī)療互助的職工申請(qǐng)給付互助金有無(wú)時(shí)間限制?

答：職工申請(qǐng)給付醫(yī)療互助補(bǔ)償金的權(quán)利在醫(yī)院最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起60日內(nèi)，或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算后30日不行使即告喪失。

15、不承擔(dān)職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金的情形有哪些?

答：發(fā)現(xiàn)下列情形之一的，不給付大病互助補(bǔ)償金：①工傷。職業(yè)病、生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;②因打架、斗毆、吸毒、交通事故或其他事故引發(fā)的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用;③醫(yī)療事故費(fèi)用;④有欺詐、作弊行為的;⑤不屬于《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的其他情況。

(來(lái)稿：工會(huì)辦 吉朝亮)