長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“10·31”頂板事故調(diào)查報告

2018年10月31日9時27分，長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦-525m水平1231-2采煤工作面運輸順槽距離采煤工作面煤壁7m超前替棚處發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失121.903萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局、吉林省煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、長春市九臺區(qū)人民政府及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負責同志趕赴現(xiàn)場，指導事故調(diào)查和善后處理等相關工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，2018年11月1日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局副局長林永會任組長，長春市九臺區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、紀檢監(jiān)察委員會、公安分局、總工會組成的長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“10·31”頂板事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故公司概況

長春羊草煤業(yè)股份有限公司成立于1985年，私營股份制企業(yè)，安全管理機構健全，“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。公司現(xiàn)有一礦、二礦兩個礦井，核定生產(chǎn)能力180萬噸/年，其中一礦90萬噸/年，二礦90萬噸/年。

(二)事故礦井概況

長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦（以下簡稱羊草溝一礦）隸屬于長春羊草煤業(yè)股份有限公司（以下簡稱羊草公司），位于吉林省長春市九臺區(qū)境內(nèi)。1989年8月31日建成投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力15萬噸/年，經(jīng)過1993年、2010年的兩次技術改造，2015年核定生產(chǎn)能力90萬噸/年，根據(jù)276天生產(chǎn)時間核定能力76萬噸/年。

礦井開拓方式為斜井片盤開拓，礦井通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式;礦井主提升方式為斜井皮帶提升，采區(qū)和采煤工作面運輸方式為刮板輸送機以及皮帶輸送機運輸。

礦井采煤方法為走向長壁后退式，綜采放頂煤開采?，F(xiàn)開采煤層為Ⅱ2+3煤層，煤層傾角28°～32°,煤層厚度5.8-6.5m。煤層頂板：偽頂厚度0.1-0.2m，為灰黑色泥巖，直接頂厚度3-5m，為灰色泥巖，老頂厚度13-15m，為凝灰質(zhì)砂巖。礦井生產(chǎn)水平-425m～-525m水平，劃分為兩個采區(qū)，各布置一個采煤工作面，即一采區(qū)的1221采煤工作面和二采區(qū)的1231-2采煤工作面。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120098589）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字〔2016241〕）、工商營業(yè)執(zhí)照（91220101730744028B），主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(220104196401248610)，均在有效期內(nèi)。

（三）事故地點概況

事故發(fā)生地點位于羊草溝一礦-525m水平1231-2采煤工作面運輸順槽超前替棚處，距離采煤工作面煤壁7m。1231-2采煤工作面2018年9月15日開始回采，設計走向長度222m，事故發(fā)生時已推進57m，工作面長度86m，煤層厚度5.8-6.5m，采用MG170/410-WD型采煤機落煤，工作面采用ZF4400/17/30型液壓支架支護，下端頭采用一架ZFT20000/20/37型端頭液壓支架支護。

1231-2采煤工作面運輸順槽采用36U型鋼棚支護，半圓拱斷面,凈寬4m，凈高2.5m。端頭支架往外30m范圍內(nèi)加強支護采用在U型鋼棚間架單體π鋼棚，一梁兩柱，排距0.8m、柱距為1.4m。為了工作需要，端頭支架往外5m范圍內(nèi)為替棚段，使用單體木梁棚替換原U型鋼棚，矩形斷面，高2.5m，寬4m。一梁四柱，棚距0.8m，柱距1.2m，長度不大于5m。事故發(fā)生時，端頭支架前替棚段替棚長度3.2m,架設4架木梁棚。

事故發(fā)生后，1231-2采煤工作面運輸順槽替棚段第三架與第四架單體木梁棚下幫處頂板冒落，第三架與第四架木梁一側(cè)落在巷道下幫底板上，另一側(cè)搭在巷道上幫，巷道3/4斷面被冒落物堵嚴，巷道上幫有一個寬1m，高1.5m的通道。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年10月31日白班，羊草溝一礦綜采一段當班出勤26人。帶班書記張玉寬組織召開班前會，班長賈維斗布置工作任務，安排分三組作業(yè)。一組由蔡守民帶領馬正兵、魏同利和李紹西到1231-2采煤工作面運輸順槽進行替棚，另外兩組分別到工作面清理浮貨、從回風順槽運送刮板輸送機機槽。

7時40分，蔡守民帶領馬正兵、魏同利和李紹西一起乘斜井人車入井。到達1231-2采煤工作面料場后，蔡守民安排三人先把替棚需要的材料和工具運到作業(yè)地點，然后就去替棚地點了。魏同利和李紹西往作業(yè)地點運送木梁和金屬網(wǎng)，馬正兵往作業(yè)地點運送工具。

9時左右，蔡守民安排馬正兵把作業(yè)地點前的雜物清理一下，之后蔡守民開始處理超前替棚處的頂板。大約過了半個小時，清理雜物的馬正兵及在采煤工作面1#液壓支架處的安全檢查工宋志君聽到一聲巨響，發(fā)現(xiàn)替棚處冒頂了。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，安全檢查工宋志君趕到事故地點，發(fā)現(xiàn)冒落的煤矸將蔡守民埋住，就大聲喊“埋人了！趕緊救人！”，聽到喊叫后綜采一段段長潘潤超等人趕來救援。與此同時，宋志君在1231-2采煤工作面運輸順槽向調(diào)度室打電話報告事故情況。9時55分蔡守民被救出，現(xiàn)場人員將其運往地面，升井后送往吉大一院二部搶救，于11時45分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長春市九臺區(qū)人民政府及長春羊草煤業(yè)股份有限公司積極開展事故善后工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩(wěn)定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在1231-2采煤工作面運輸順槽進行超前替棚作業(yè)時，未加固鄰近支護，頂板來壓，破碎的頂板冒落，將其埋壓致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理工作不到位。作業(yè)人員在現(xiàn)場作業(yè)時，未按照《巷道維修工操作規(guī)程》要求，兩人以上進行作業(yè)。

2.監(jiān)督檢查工作不到位。安全檢查工在作業(yè)地點檢查時，未發(fā)現(xiàn)頂板破碎的事故隱患。

3.技術管理工作不到位。規(guī)程編制人員未對替棚作業(yè)的三名新上崗從業(yè)人員貫徹《1231-2采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《補充安全技術措施》和《巷道維修工操作規(guī)程》；規(guī)程審批人員也未對貫徹情況進行督促檢查。

4.安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位。一是從業(yè)人員安全意識淡薄，未做到自我保安和相互保安；二是新上崗工人未實現(xiàn)脫產(chǎn)培訓，邊培訓邊上崗作業(yè)。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

頂板事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

（1）蔡守民，群眾，羊草溝一礦綜采一段組長，超前替棚作業(yè)負責人。在1231-2采煤工作面運輸順槽進行超前替棚作業(yè)時，未對鄰近支護進行加固，導致頂板冒落,對事故發(fā)生負有直接責任，因在事故中死亡，免于追究。

（2）宋志君，群眾，羊草溝一礦安全檢查工，負責當班1231-2采煤工作面的安全檢查工作；對替棚作業(yè)地點監(jiān)督檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)頂板破碎的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（3）張玉寬，中共黨員，羊草溝一礦綜采一段書記，當班段跟班領導。現(xiàn)場安全管理工作不到位，發(fā)現(xiàn)單人作業(yè)未及時提醒，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（4）王曉光，中共黨員，綜采一段技術員，負責綜采一段技術管理工作。規(guī)程措施貫徹不到位，未對替棚作業(yè)的三名新上崗從業(yè)人員貫徹《1231-2采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《補充安全技術措施》和《巷道維修工操作規(guī)程》，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（5）潘潤超，中共黨員，綜采一段段長，負責綜采一段全面工作。安全生產(chǎn)教育工作不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，未做到自我保安和相互保安，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（6）張忠成，中共黨員，羊草溝一礦機電副總工程師，負責全礦機電運輸技術管理工作，當班礦帶班領導。安全管理工作不到位，未對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（7）張艷豐，中共黨員，羊草溝一礦生產(chǎn)礦長，負責全礦生產(chǎn)管理工作。對分管段隊的安全管理工作不到位，未有效監(jiān)督綜采一段落實“采煤工作面作業(yè)規(guī)程”，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（8）徐海彥，中共黨員，羊草溝一礦總工程師，負責全礦技術管理工作。技術管理工作不到位，未督促檢查綜采一段《1231-2采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《補充安全技術措施》和《巷道維修工操作規(guī)程》的貫徹情況，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（9）王澤，中共黨員，羊草溝一礦安全副礦長，負責全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。安全培訓工作不到位，替棚作業(yè)的三名新上崗從業(yè)人員未實現(xiàn)脫產(chǎn)培訓，邊培訓邊上崗作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（10）陳喜峰，中共黨員，羊草溝一礦礦長，負責全礦安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，新上崗工人未實現(xiàn)脫產(chǎn)培訓，邊培訓邊上崗作業(yè)；作業(yè)人員安全意識淡薄，未做到自我保安和相互保安，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（一）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（共計146019.8元）30%的罰款，共計罰款43806元。

（二）對事故責任單位的處罰建議

羊草溝一礦安全管理工作不到位，技術管理工作不到位，安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，未能有效落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)及相關要求，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，建議對羊草溝一礦處40萬元罰款。

七、事故防范措施建議

1.認真貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和本單位編制的規(guī)章制度。嚴格貫徹落實《煤礦安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術措施》。

2.加強現(xiàn)場安全管理，加大安全檢查工作力度。一是加強現(xiàn)場安全管理，帶班領導對安全風險大、容易產(chǎn)生事故隱患的作業(yè)地點進行重點盯守；二是對檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時組織排除，不能及時排除的，必須停止現(xiàn)場作業(yè)；三是現(xiàn)場作業(yè)時，杜絕單人作業(yè)。

3.加強安全生產(chǎn)教育和培訓，提高從業(yè)人員業(yè)務能力和安全防范意識。強化安全生產(chǎn)教育和培訓的針對性，保證培訓和教育的質(zhì)量，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全操作技能，重點抓好新員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作。

4.公司要加大對下屬礦井的督促、檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；要建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防的工作機制，查清各類隱蔽性致災因素，嚴防事故發(fā)生。

長春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦

“10·31”頂板事故調(diào)查組

2018年11月15日