龍井市文正煤業(yè)有限公司文正煤礦“9·14”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年9月14日16時(shí)30分，龍井市文正煤業(yè)有限公司文正煤礦（以下簡稱“文正煤礦”）主井絞車道205米處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局，龍井市總工會(huì)、龍井市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、龍井市公安局等有關(guān)單位接到事故報(bào)告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場勘查工作。龍井市委、市政府高度重視，要求政府有關(guān)部門，做好事故善后處理，做好輿情監(jiān)控，積極配合事故調(diào)查工作。

9月18日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局，龍井市總工會(huì)、龍井市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、龍井市監(jiān)察委員會(huì)、龍井市公安局為成員單位的文正煤礦“9·14”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

文正煤礦位于龍井市老頭溝鎮(zhèn)寶興村境內(nèi)，私營企業(yè)，改擴(kuò)建礦井，證照齊全均在有效期內(nèi)。2006年礦井核定生產(chǎn)能力為4萬噸/年。2013年9月礦井進(jìn)行技術(shù)改造，改擴(kuò)建為9萬噸/年。2013年9月，延邊州安監(jiān)局對礦井技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)進(jìn)行了批復(fù)，2013年10月，延邊監(jiān)察分局對礦井技術(shù)改造安全專篇進(jìn)行了批復(fù)。2014年3月29日礦井《安全生產(chǎn)許可證》到期后被注銷，該礦按改擴(kuò)建礦井管理。2016年3月6日，吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)公司松樹鎮(zhèn)煤礦發(fā)生瓦斯突出事故，吉林省安委會(huì)下發(fā)《關(guān)于全省煤礦停產(chǎn)排查治理隱患的通知》，要求“全省煤礦立即停產(chǎn)進(jìn)行隱患排查治理，經(jīng)驗(yàn)收合格后方可復(fù)產(chǎn)復(fù)工”，該礦沒有提交復(fù)產(chǎn)復(fù)工申請，一直處于停建狀態(tài)。2017年被列入化解過剩產(chǎn)能關(guān)閉礦井，2018年6月，列為保留礦井。

該礦井為雙斜井開拓，中央并列抽出式通風(fēng)，主井入風(fēng)兼提升，副井為專用回風(fēng)井。井下沒有采掘作業(yè)面，僅維持通風(fēng)、排水作業(yè)。

該礦設(shè)有礦長1人,總工程師1人，安全副礦長、機(jī)電副礦長、生產(chǎn)副礦長各1人，現(xiàn)有職工15人。

（二）發(fā)生事故的地點(diǎn)情況

主井地面標(biāo)高+359米，井底標(biāo)高+23米，坡度25°，總長度795米。主井支護(hù)形式為砼碹、梯形工字鋼棚、錨網(wǎng)噴漿聯(lián)合支護(hù)。設(shè)計(jì)主井?dāng)嗝嫔蠈?.0米，下寬2.6米，高度2.0米。鋪設(shè)30千克/米的鋼軌，軌距600毫米，軌道枕木間距0.7-0.9米。井筒內(nèi)鋪設(shè)3趟低壓電纜，兩趟排水管路和一趟壓風(fēng)管路。發(fā)生事故地點(diǎn)為主井口以下205米處。在197-205米處有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，均低于2.0米。在8架棚梁上有明顯的刮痕，在205米處事故發(fā)生地點(diǎn)左側(cè)底板有一根直徑0.18米，長度2.25米的圓木，圓木一端因受撞擊被劈開0.4米長的裂縫。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)、善后和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2018年9月14日8點(diǎn)班，機(jī)電礦長蘇玉民入井排水時(shí)，發(fā)現(xiàn)14路水倉頂板下沉，距離排水管路50毫米，棚子傾斜，危及礦井排水作業(yè)。蘇玉民升井后，向礦長李忠華進(jìn)行了匯報(bào)，李忠華向投資人丁元祎進(jìn)行了匯報(bào)，丁元祎決定進(jìn)行支護(hù)處理，通知生產(chǎn)副礦長袁川忠找人16點(diǎn)班進(jìn)行加固支護(hù)。

9月14日16點(diǎn)班，井下共出勤4人，分別是帶班副礦長袁川忠、班長雷基田、維修工徐慶有和信號(hào)把鉤工周喜林。16點(diǎn)左右，袁川忠?guī)ьI(lǐng)雷基田、徐慶有和周喜林乘坐安全人車入井，到14路水倉查看情況，查看后，袁川忠安排雷基田、徐慶有和周喜林3人升井運(yùn)5根圓木加固頂板，袁川忠留在井下排水。雷基田、徐慶有和周喜林升井后，班長雷基田安排徐慶有去取木楔，安排周喜林掛3個(gè)礦車，自己往第一臺(tái)礦車上裝了5根直徑0.18米長度2.25米的圓木，由于圓木較長，只能斜放在礦車上，裝車高度達(dá)到1.85米。裝完車后，雷基田就坐到第二臺(tái)礦車?yán)?，徐慶有取來木楔裝在第二臺(tái)礦車內(nèi)，便坐在鉤頭車?yán)?，周喜林蹬在第二臺(tái)礦車和鉤頭車的連接處打點(diǎn)放車。16時(shí)30分，當(dāng)?shù)V車下放到197-205米處時(shí)，該段有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，裝在礦車上部的一根圓木頂端與這8架工字鋼棚的棚梁發(fā)生刮碰，造成底端翹起頂在棚梁上，導(dǎo)致圓木后移，頂端插進(jìn)第二臺(tái)礦車內(nèi)，將坐在車內(nèi)的雷基田撞擊引發(fā)事故。把鉤工周喜林見狀馬上打點(diǎn)停車，車停后，周喜林看見圓木頂?shù)嚼谆锏拿娌?，面部出血，人已死亡?/p>

（二）

事故搶救過程

事故發(fā)生后，周喜林和徐慶有把插進(jìn)第二臺(tái)礦車內(nèi)的圓木推下礦車，發(fā)信號(hào)向上拉車，將雷基田運(yùn)送升井。升井后徐慶有向投資人丁元祎報(bào)告了事故。丁元祎立即來到井口門看見雷基田坐在第二臺(tái)礦車?yán)?，人已死亡，便用礦通勤車把雷基田送到老頭溝鎮(zhèn)醫(yī)院，醫(yī)院見人已死亡，通知送到殯儀館。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，文正煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，9月18日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后龍井市安監(jiān)局迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告了事故情況。龍井市市委，市政府要求政府有關(guān)部門，做好事故善后處理，做好輿情監(jiān)控，積極配合事故調(diào)查工作。煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，搶險(xiǎn)救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

三、事故類別

運(yùn)輸事故。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員用礦車向井下運(yùn)送長度2.25米的圓木，裝車高度1.85米。作業(yè)人員乘坐臨近裝載圓木的礦車一同入井，在礦車運(yùn)行至巷道高度低于2米處時(shí)，造成圓木刮碰巷道棚梁，導(dǎo)致圓木一端翹起頂在棚梁上，另一端插入作業(yè)人員乘坐的礦車內(nèi)，將作業(yè)人員撞擊致死引發(fā)事故。

(二)

間接原因

1.礦井違反運(yùn)輸安全管理規(guī)定作業(yè)。斜巷運(yùn)輸超長物料時(shí)，未按規(guī)定使用專用料車而采用礦車運(yùn)輸，裝車高度1.85米，超規(guī)定高度0.65米；作業(yè)人員乘坐礦車升入井，不執(zhí)行“行車不行人”、“行人不行車”制度要求。

2.礦井安全管理存在漏洞。安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)成員長期放假，有任務(wù)才上崗，無法正常履行日常安全管理職責(zé)；事故當(dāng)班帶班負(fù)責(zé)人沒有對裝車及運(yùn)輸過程進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)料車超高和人員蹬乘礦車的隱患，未對關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)場所作業(yè)人員的不安全行為進(jìn)行有效監(jiān)督。

3.礦井安全培訓(xùn)流于形式。礦井新招入從業(yè)人員初次安全培訓(xùn)時(shí)間不足72學(xué)時(shí)，事故當(dāng)班有兩名作業(yè)人員初次培訓(xùn)只安排了3天；有部分培訓(xùn)合格人員不了解運(yùn)輸管理規(guī)定及操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，安全意識(shí)差，自主保安能力不強(qiáng)。

4.礦井隱患排查治理不到位。發(fā)現(xiàn)主井絞車道局部高度不足2米的隱患沒有及時(shí)消除；有關(guān)人員對作業(yè)過程中超高裝載貨物沒有及時(shí)檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)拉車作業(yè)發(fā)生刮碰棚梁的隱患；對主井絞車道197-205米處連續(xù)8架棚高度不足2米的隱患，沒有及時(shí)處理仍拉車作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.雷基田，文正煤礦班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。違章指揮作業(yè)人員用礦車運(yùn)輸圓木，裝車高度1.85米，且?guī)ь^乘坐礦車入井。在礦車運(yùn)輸至巷道高度低于2米處時(shí)，造成圓木刮碰巷道棚梁，導(dǎo)致圓木一端翹起頂在棚梁上，另一端插入其乘坐的礦車內(nèi)，將雷基田撞擊致死，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.徐慶有，文正煤礦維修工，負(fù)責(zé)當(dāng)班水泵房硐室維修作業(yè)。事故當(dāng)班違章蹬乘礦車入井。違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百八十八條第（七）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處1千元罰款的行政處罰。

3.周喜林，文正煤礦信號(hào)把鉤工，負(fù)責(zé)信號(hào)把鉤作業(yè)。未履行工作職責(zé)，對雷基田違章指揮用礦車運(yùn)送圓木并帶頭乘坐礦車入井的行為雖然提出了反對意見，但沒有制止。且本人一同蹬乘礦車入井進(jìn)行信號(hào)把鉤作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百八十八條第（七）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處3千元罰款的行政處罰。

4.龍和平，文正煤礦安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全管理工作。工作不到位，對從業(yè)人員培訓(xùn)時(shí)間不足，安全教育培訓(xùn)不到位；發(fā)現(xiàn)主井絞車道高度不足2米的隱患沒有及時(shí)消除，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

5.袁川忠，文正煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作，事故當(dāng)班是入井帶班負(fù)責(zé)人。沒有對當(dāng)班裝車及運(yùn)輸過程中關(guān)鍵崗位和重點(diǎn)場所作業(yè)人員的不安全行為進(jìn)行有效監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)料車超高和人員蹬乘礦車入井的隱患，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

6.李忠華，中共黨員，文正煤礦礦長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)全面工作。管理不到位，礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員長期放假，有任務(wù)才上崗，無法正常履行日常安全管理責(zé)任；對從業(yè)人員培訓(xùn)時(shí)間不足，安全教育培訓(xùn)不到位；發(fā)現(xiàn)主井巷道不足2米的隱患沒有及時(shí)消除，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（四）項(xiàng)的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款和第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予撤職處分，處上一年年收入10500元百分之三十的罰款，即處3150元罰款的行政處罰。

7.丁元祎，中共黨員，文正煤礦投資人，負(fù)責(zé)礦井全面管理工作。管理不到位，安全生產(chǎn)投入不足，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)成員長期放假，有任務(wù)才上崗，無法正常履行日常安全管理職責(zé)，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十條第一款。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十條第二款，建議處二萬元罰款的行政處罰。

對以上有關(guān)責(zé)任人員，建議龍井市相關(guān)部門，按干部、人事管理權(quán)限，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

六、對文正煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，文正煤礦對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議處三十五萬元罰款的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.強(qiáng)化礦井現(xiàn)場運(yùn)輸安全管理。礦井安全管理人員要以現(xiàn)場為重點(diǎn)，加強(qiáng)對運(yùn)輸作業(yè)場所和作業(yè)過程安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除未按規(guī)定裝載超長物料以及升入井人員蹬乘礦車的隱患。要采取有效措施，確保“行車不行人，行人不行車”制度落到實(shí)處，防止再次發(fā)生類似事故，確保安全生產(chǎn)。

2.完善礦井制度建立保障機(jī)制。建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立制度有效落實(shí)的保障機(jī)制，加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)。

3.強(qiáng)化礦井安全教育培訓(xùn)。新招入從業(yè)人員必須進(jìn)行培訓(xùn)，初次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年接受再培訓(xùn)的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)。使從業(yè)人員了解礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違反安全管理規(guī)定的作業(yè)行為，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

4.嚴(yán)格執(zhí)行礦井隱患排查治理制度。每月礦長必須組織對礦井各系統(tǒng)進(jìn)行全面的隱患排查，每旬分管負(fù)責(zé)人對各自的分管領(lǐng)域進(jìn)行排查，管理人員每天對作業(yè)區(qū)域進(jìn)行巡查，作業(yè)人員對作業(yè)過程每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行排查，排查出的隱患要采取分級治理及時(shí)消除，嚴(yán)禁存在隱患生產(chǎn)作業(yè)。

龍井市文正煤業(yè)有限公司文正煤礦“9·14”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2018年10月12日