達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V“4·22”頂板事故調(diào)查報告

　　2021年4月22日9時許，達州市康發(fā)能源有限公司達縣保康煤礦(以下簡稱?？?a href=http://getpedicuristjobs.com target=_blank class=infotextkey>煤礦)五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失341.19萬元。事故發(fā)生后，煤礦隱瞞不報，經(jīng)群眾舉報，于2021年4月23日13時許查實。

　　舉報查實后，省市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，黃強省長、羅文常務(wù)副省長、李剛副省長分別作出重要指示批示，達州市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)多次組織召開會議聽取事故處置工作情況匯報并提出明確要求，四川煤礦安全監(jiān)察局、四川省應(yīng)急管理廳負(fù)責(zé)人分別帶隊趕赴現(xiàn)場，了解事故情況，指導(dǎo)事故善后和事故調(diào)查工作。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，2021年4月23日由四川煤礦安全監(jiān)察局川東監(jiān)察分局(以下簡稱川東煤監(jiān)分局)牽頭，會同達州市應(yīng)急管理局、公安局、總工會等部門，組成達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V“4·22”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并聘請專家參與事故調(diào)查。達州市紀(jì)委監(jiān)委同步成立了事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組，對相關(guān)單位及公職人員履職情況開展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故瞞報等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　?？得旱V隸屬四川中際能源(集團)有限公司(以下簡稱中際公司)。位于四川省達州市高新區(qū)斌郎街道辦事處許家村四社境內(nèi)，距達州市城區(qū)直線距離15km。礦井為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，水患危險性級別Ⅲ級，煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性Ⅲ類(不易自燃)。采礦許可證號：C5100002010121120102538，有效期至2022年1月17日，井田范圍由39個拐點坐標(biāo)圈定，面積2.7707km2，開采標(biāo)高+361m至±0m，許可開采K23、外連、內(nèi)連、底連、K14、K11煤層，煤層傾角8°-60°,煤層厚度0.5m-1.3m。工商營業(yè)執(zhí)照號：91511703579633957E，長期有效;礦長(楊成)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：330106196712300093，有效期至2022年12月3日。

　　煤礦安全生產(chǎn)管理機構(gòu)設(shè)置情況：礦長楊成，總工程師許小漫，生產(chǎn)副礦長鄒勇，安全副礦長張文斌，機電副礦長賀秩文。設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)管理科、機電運輸科、地質(zhì)測量科、調(diào)度室等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備有安全生產(chǎn)管理人員和負(fù)責(zé)采煤、掘進、機電運輸、通風(fēng)、地測防治水工作的專業(yè)技術(shù)人員?，F(xiàn)有在冊職工107人。

　　礦井原為21萬噸/年技改擴能礦井，2010年開始建設(shè)，2019年6月進入聯(lián)合試運轉(zhuǎn);2020年1月四川省人民政府《關(guān)于30萬噸/年以下煤礦分類處置方案的批復(fù)》(川府函〔2020〕45號)批準(zhǔn)該礦獨立升級改造為30萬噸/年，礦井同時停止聯(lián)合試運轉(zhuǎn)，辦理升級改造工程建設(shè)手續(xù)。2020年9月30日，應(yīng)急管理廳《關(guān)于同意達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V擴建工程初步設(shè)計的函》(川應(yīng)急審批〔2020〕154號)、四川煤礦安全監(jiān)察局《關(guān)于達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V擴建工程安全設(shè)施設(shè)計的批復(fù)》(川煤監(jiān)審批〔2020〕3號)對礦井30萬噸/年擴建工程初步設(shè)計和安全設(shè)施設(shè)計進行了審核批復(fù);2020年11月18日，達州市達川區(qū)應(yīng)急管理局《關(guān)于達州市康發(fā)能源有限公司達縣?？得旱V啟動擴建工程項目開工建設(shè)的通知》(達川應(yīng)急〔2020〕244號)批準(zhǔn)?？得旱V30萬噸/年升級改造工程啟動開工建設(shè)。

　　(二)礦井開拓部署及生產(chǎn)系統(tǒng)現(xiàn)狀

　　礦井設(shè)計采用平硐、斜井綜合開拓，共有4個井筒，分別是+362m副斜井、+364m主平硐、+436m鐵廠溝回風(fēng)平硐、+465m五家河回風(fēng)平硐;劃分為1個水平(+220m水平)，5個采區(qū)，投產(chǎn)時采區(qū)為三、五采區(qū)，采煤工作面采用走向長壁采煤法，普通機械化采煤工藝，單體液壓支柱加鉸接頂梁支護，全部垮落法管理采空區(qū)頂板，掘進工作面采用炮掘機裝工藝。

　　礦井現(xiàn)布置有三采區(qū)、五采區(qū)，2個采煤工作面和4個掘進工作面，其中三采區(qū)布置有1321采煤工作面、1312運輸巷掘進工作面、1322運輸巷掘進工作面;五采區(qū)布置有1521采煤工作面、1512運輸巷掘進工作面、1512回風(fēng)巷掘進工作面。

　　礦井通風(fēng)方式為對角式，通風(fēng)方法為抽出式，在+465m五家河回風(fēng)平硐安設(shè)2臺FBCDZ№18/2×132型礦用防爆對旋軸流式通風(fēng)機，+436m鐵廠溝回風(fēng)平硐安設(shè)2臺FBCDZ№19/2×110型礦用防爆對旋軸流式通風(fēng)機，礦井總進風(fēng)量4615m3/min，總回風(fēng)量4674m3/min。

　　礦井采用雙回路供電：一回路供電電源引自金剛變電站，二回路供電電源引自斌郎變電站，電壓等級均為10kV。

　　礦井主平硐、主暗斜井采用帶式輸送機運輸煤炭，副斜井采用絞車提升運輸材料和矸石，主要運輸大巷采用蓄電池機車運輸。

　　礦井在三采區(qū)±0m標(biāo)高、五采區(qū)±0m標(biāo)高、+220m標(biāo)高布置有水泵房及水倉。三采區(qū)回風(fēng)下山敷設(shè)2趟管路將三采區(qū)±0m涌水排至三采區(qū)上車場水溝自流至+220m 標(biāo)高水泵房水倉;五采區(qū)行人下山敷設(shè)2趟管路將五采區(qū)±0m涌水排至五采區(qū)上車場水溝后自流至+220m標(biāo)高水泵房水倉。副暗斜井敷設(shè)2趟管路將礦井涌水從+220m標(biāo)高水泵房水倉排至+364m主平硐水溝自流出井。

　　礦井安裝有KJ101X安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ106人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)、工業(yè)視頻系統(tǒng)(工業(yè)視頻系統(tǒng)于2021年4月15日損壞后未修復(fù))。

　　(三)事故前礦井整改作業(yè)情況

　　2020年11月18日，達州市達川區(qū)應(yīng)急管理局批準(zhǔn)保康煤礦30萬噸/年升級改造工程啟動開工建設(shè)，受其它因素及春節(jié)放假等影響，至3月16日，礦井處于“一停四不停”狀態(tài)。2021年3月17日，礦井組織入井偵察，3月19日-20日開展隱患排查并制定隱患整改方案報達川區(qū)應(yīng)急管理局。2021年3月26日，達川區(qū)應(yīng)急管理局《關(guān)于同意達州市康發(fā)能源有限公司隱患整改方案的批復(fù)》(達川應(yīng)急〔2021〕67號)同意?？得旱V啟動隱患整改。

　　2021年3月30日、4月12日，上級監(jiān)管監(jiān)察部門分別到該礦進行安全督導(dǎo)檢查，要求停止整改作業(yè)，重新開展隱患排查和制定隱患整改方案。4月6日、4月17日，達川區(qū)應(yīng)急管理局分別批復(fù)同意?？得旱V恢復(fù)隱患整改。批復(fù)整改內(nèi)容為整改“五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點巷道垮塌”等100條隱患，單班最大入井人數(shù)不超過32人，整改限期至5月6日。至事故發(fā)生時，煤礦處于隱患整改狀態(tài)。

　　(四)煤礦上級公司情況

　　中際公司位于四川省達州市達川區(qū)漢興街229號，成立于2011年，注冊資金5億元?，F(xiàn)有煤礦企業(yè)10家、洗選廠7家，另有水力發(fā)電廠、食品加工及農(nóng)產(chǎn)品、物流、餐飲等8家非煤企業(yè)。

　　中際公司于2011年12月27日取得營業(yè)執(zhí)照，營業(yè)期限2017年12月27日至永久，法定代表人宋俞江，統(tǒng)一社會信用代碼：915117035883626421。2018年12月8日取得安全生產(chǎn)許可證，編號為(川)MK安許證〔2018〕5117210043(企)B，有效期至2021年12月9日。

　　中際公司安全生產(chǎn)機構(gòu)設(shè)置情況：董事長宋俞江，總裁王遠貴，生產(chǎn)副總裁兼總工程師王啟斌，安全副總裁兼安全監(jiān)督管理部部長李云飛。設(shè)置有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)督管理部、裝備管理部、發(fā)展規(guī)劃部、財務(wù)部等職能部門。

　　二、事故地點基本情況

　　事故發(fā)生在五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處。該交叉點處于應(yīng)力集中區(qū)，上距二采區(qū)外連煤層采空區(qū)垂間距8m，與1521采煤工作面回風(fēng)巷水平距離20m，與+220m運輸大巷水平距離30m，與其下方的五采區(qū)回風(fēng)斜巷水平距離15m。(見圖1)

　　圖1事故點巷道位置關(guān)系圖

　　五采區(qū)+220m回風(fēng)石門和回風(fēng)大巷位于外連煤層底板巖層，五采區(qū)+220m回風(fēng)石門為半圓拱形巷道，巷道凈寬2.4m，巷中高2.8m，噴砼支護。五采區(qū)+220m回風(fēng)大巷為不規(guī)則斷面，巷道凈寬2.4m，巷中高2.0m，噴砼支護。五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處高、低幫采用混泥土砌塊砌墻支護，料石墻受礦山壓力影響，事故前墻體已出現(xiàn)變形、開裂。2021年4月20日，煤礦編制了《五采區(qū)+220m回風(fēng)石門巷道維修安全技術(shù)措施》準(zhǔn)備對該處料石墻進行維修。

　　五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點巖層位于須家河組第七段第一亞段(T3xj7-1)頂部，巖性為深灰色泥質(zhì)粉砂巖。回風(fēng)大巷垮塌段高幫有裂隙破碎帶，巖體破碎，受風(fēng)化后易片幫?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)：五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點垮塌處有一礦車，裝有2/3車矸石，礦車右側(cè)有一根處理危巖用的1.8m長的鋼釬、一根2m長的撬棍和一個裝矸的撮箕?；仫L(fēng)石門片幫形成的空間長3m，深0.3m-0.8m，高約2m?；仫L(fēng)大巷料石墻垮落及片幫形成的空間長8.4m，深0.5m-1.3m，高約2.3m，垮塌的矸石沿回風(fēng)大巷呈不規(guī)則狀堆積，長12.1m，寬1.1m-2.1m，最高處1.5m。垮塌段堆積的矸石巖性與高幫未垮落巖體巖性相同，矸石堆上有明顯血跡。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援、事故報告及舉報核查情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年4月22日5時許，礦長楊成安排新到礦的楊光兵、方尚春(礦方未配置人員位置識別卡)去處理五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處的隱患，并將工作安排告知生產(chǎn)副礦長鄒勇，叫鄒勇具體安排。6時20分，鄒勇組織入井整改作業(yè)的18人召開班前會，安排1321運輸巷、+180m水平1512回風(fēng)巷、五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點進行整改作業(yè)。其中尹興財(五采區(qū)負(fù)責(zé)人)、王正明(持有瓦檢證，作安全員使用)、楊光兵(維修工)、方尚春(維修工)4人去五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處維修巷道。班前會后，尹興財因家里有事想早點下班回家，與王正明商定，由王正明負(fù)責(zé)帶領(lǐng)楊光兵、方尚春下井到維修作業(yè)點進行維修作業(yè)，尹興財?shù)轿宀蓞^(qū)其他地點安全巡查(尹興財7時20分入井，12時11分出井)。6時30分王正明先行入井，7時18分到達五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處(事故地點)，約7時21分楊光兵、方尚春到達該處。楊光兵、方尚春用撬棍清理巷道幫上的危矸并裝車，王正明負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)管。作業(yè)1個多小時后，楊光兵和方尚春去+220m水平五采區(qū)軌道上山上車場(以下簡稱+220m水平車場)推來2個礦車，準(zhǔn)備將地上的矸石裝車，因撬下一塊三人無法搬動的大矸石，王正明去+220m水平車場附近找風(fēng)鎬準(zhǔn)備將大矸石破碎后再進行裝車。王正明在+220m水平車場未找到風(fēng)鎬便向維修點返回，在距離維修點約100m處聽見“轟”的一聲，感覺到出事了，立即趕到維修點查看。王正明見巷道中彌漫有大量的粉塵，堆積有大量垮塌的矸石，未見兩名維修工，便大聲呼喊兩人名字，隱約聽見“快救我”的聲音，在矸石堆僅見1只礦靴。王正明見自己一人無法施救，就立即去附近的五采區(qū)絞車把鉤硐室用電話向礦調(diào)度室進行了報告，要求礦上立即派人救援并返回現(xiàn)場施救。

　　(二)事故搶險救援經(jīng)過

　　2021年4月22日9時46分，在調(diào)度室代為值班的生產(chǎn)技術(shù)科科長張明軍接到井下王正明電話匯報稱“井下+220m回風(fēng)巷維修點巷道垮了，2名工人被埋，趕緊下來救援”。張明軍立即向安全副礦長張文斌作了匯報，由于礦長楊成已外出辦事，張文斌隨即帶領(lǐng)張明軍、安全副總工程師兼安全管理科科長唐剛?cè)刖┚取?1時左右，張文斌、張明軍、唐剛3人趕到現(xiàn)場，張明軍詢問王正明被埋人員的情況，王正明說“喊不答應(yīng)了”，張明軍繼續(xù)呼喊，也喊不答應(yīng)。張文斌見垮落矸石較多，施救難度大，就安排王正明、張明軍、唐剛3人繼續(xù)施救，自己返回地面匯報。12時左右，張文斌出井趕到礦長辦公室向已返回煤礦的楊成匯報井下情況。楊成隨即召集張文斌和總工程師許小漫開會，并安排張文斌和許小漫組織人員繼續(xù)下井施救，自己在地面綜合指揮。張文斌、許小漫率領(lǐng)通風(fēng)副總工程師鐘明錫、安全員楊川等8人下井救援。因事故地點狹窄，張文斌安排現(xiàn)場人員分組搬運矸石。約23日0時，發(fā)現(xiàn)一個完好礦帽，距礦帽1m位置發(fā)現(xiàn)第1名被埋人員，呈蜷縮姿勢趴在地上，臉部朝下，頭上全是血，礦燈在腰帶上，燈還亮著，喊不答應(yīng)，已無呼吸?，F(xiàn)場人員繼續(xù)朝回風(fēng)大巷方向清理，在距第1名死者約8m處發(fā)現(xiàn)第2名被埋人員，頭部向回風(fēng)石門方向，仰躺在地上，礦帽頂部被砸穿，喊不答應(yīng)，已無呼吸。救援人員見2人已無生命體征，便找來風(fēng)筒布將2名死者裹好，放在1個礦車中，由唐剛和張文斌推至+220m副斜井下車場。約4月23日2時救援人員陸續(xù)出井。

　　4月23日6時30分，礦長楊成安排機電運輸隊副隊長何尤豐及絞車司機黃開美將裝有死者的礦車從副斜井提升出井。約7時20分，裝有死者的礦車提升出井運至地面的鉗工庫房，由楊成安排等候在此的兩輛皮卡車分別裝載1名死者經(jīng)山上小公路運至達州市南方醫(yī)院地下停尸房，礦方于4月23日10-11時先后通知死者家屬前往南方醫(yī)院處理善后事宜。

　　(三)事故報告經(jīng)過

　　1.?？?a href=http://getpedicuristjobs.com/sggl/ target=_blank class=infotextkey>煤礦事故報告經(jīng)過

　　2021年4月22日9時46分，五采區(qū)安全員王正明通過五采區(qū)絞車把鉤硐室電話向調(diào)度室報告五采區(qū)回風(fēng)石門與總回風(fēng)巷交叉點處發(fā)生了垮塌事故，兩名職工被埋。生產(chǎn)技術(shù)科科長張明軍在調(diào)度室接到報告后，隨即向安全副礦長張文斌進行了匯報，張文斌立即更換衣服準(zhǔn)備下井到事故現(xiàn)場，經(jīng)過來煤礦驗收隱患整改情況的郭信田(中際公司安全監(jiān)督管理部工作人員)身邊時說了一句“井下出事了”。郭信田聽到出事的消息后便去礦長楊成辦公室了解情況，見楊成未在辦公室，于10時6分電話告訴楊成?？得旱V井下出事了，要求楊成立即返回煤礦。楊成在接到郭信田電話后立即返礦，返礦途中，楊成決定瞞報事故，電話安排總工程師許小漫將駐礦安監(jiān)員張代春勸離煤礦。楊成到礦后，安排機電副礦長賀秩文駕駛小車將駐礦安監(jiān)員張代春帶離煤礦，安排總工程師許小漫在調(diào)度室用人員位置監(jiān)測系統(tǒng)全呼功能撤出井下其他地點作業(yè)人員，授意許小漫、鐘明錫等人在有人詢問時，否認(rèn)煤礦發(fā)生事故。至23日13時許，煤礦未向縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門及中際公司報告事故，并向舉報核查人員否認(rèn)發(fā)生事故，蓄意瞞報。

　　2.中際公司事故報告經(jīng)過

　　4月22日10時9分，郭信田電話向中際公司安全監(jiān)督管理部副部長段仕華匯報?？得旱V井下出事了，具體情況不清楚。段仕華接報后前往安全副總裁兼安全監(jiān)督管理部部長李云飛辦公室匯報。約11時，李云飛率領(lǐng)段仕華趕往煤礦了解情況并參與事故救援。直到23日13時許舉報被查實，李云飛未向中際公司主要負(fù)責(zé)人報告?？得旱V發(fā)生了事故。

　　(四)舉報核查情況

　　2021年4月22日22時40分，達州市公安局110指揮中心接到群眾舉報：“高新區(qū)斌郎街道達縣?？得旱V井下2人被困”。 市公安局110指揮中心隨即向達川區(qū)公安分局石板派出所、達川區(qū)區(qū)委值班室、達州市應(yīng)急管理局轉(zhuǎn)發(fā)了舉報信息。22時48分，達川區(qū)公安分局石板派出所趕赴?？得旱V調(diào)查核實舉報情況。約4月23日1時10分，達州市綜合應(yīng)急救護支隊、達川區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門、達州市應(yīng)急管理局、川東煤監(jiān)分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕到?？得旱V。

　　4月23日1時30分，達川區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)在煤礦召開舉報核查專題會，分3個小組對舉報開展核查：一組由市綜合應(yīng)急救援支隊負(fù)責(zé)，組織人員入井搜查;二組由達川區(qū)公安分局負(fù)責(zé)，區(qū)應(yīng)急管理局配合，對4月22日入井人員進行全面詢問核實;三組由達川區(qū)應(yīng)急管理局負(fù)責(zé)，查閱?？得旱V人員位置系統(tǒng)、工業(yè)視頻系統(tǒng)、入井登記及礦燈、自救器發(fā)放記錄等相關(guān)資料，核查當(dāng)天入井人數(shù)。舉報核查過程中，煤礦礦長、通風(fēng)副總工程師均不承認(rèn)發(fā)生事故。

　　4月23日9時30分，達州市分管領(lǐng)導(dǎo)接到達川區(qū)政府和市應(yīng)急管理局報告“?？得旱V可能發(fā)生事故”的信息后，要求迅速核查情況。約10時50分，分管領(lǐng)導(dǎo)趕到煤礦現(xiàn)場督促指導(dǎo)舉報核查工作，要求公安機關(guān)控制煤礦礦長和相關(guān)人員，全力開展核查。直到13時許，煤礦礦長才承認(rèn)在+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處發(fā)生了安全事故，死亡2人。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)人員傷亡情況

　　經(jīng)調(diào)查核實，事故造成2人死亡：方尚春，男，49歲，達州市達川區(qū)斌郎街道辦事處人，?？得旱V維修工;楊光兵，男，52歲，達州市達川區(qū)南外鎮(zhèn)人，?？得旱V維修工。無人員受傷。

　　(二)直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調(diào)查核實，直接經(jīng)濟損失341.19萬元。

　　五、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　煤礦當(dāng)班巷道維修作業(yè)人員在清理巷道高幫懸矸危巖時，未架設(shè)臨時支護，且站位不當(dāng)，近距離擾動墻體和巖體，墻體垮塌、巖體片幫掩埋作業(yè)人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.礦井巷道失修。五采區(qū)+220m回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處于應(yīng)力集中區(qū)，回風(fēng)大巷高幫巖體有裂隙破碎帶，巖體破碎，巷道高幫混泥土砌塊砌墻受壓變形、開裂，未及時維護。

　　2.作業(yè)人員違章作業(yè)。作業(yè)人員違反《五采區(qū)+220m回風(fēng)石門巷道維修安全技術(shù)措施》(以下簡稱《措施》)中“清理巷道矸石時，必須先在作業(yè)地點架設(shè)工字鋼架棚，架一架清一架”的規(guī)定，在未對巷道進行臨時支護的情況下近距離清理巷幫。

　　3.管理人員違章指揮。礦井管理人員在五采區(qū)回風(fēng)石門架棚支護材料尚未到位的情況下，安排未經(jīng)培訓(xùn)考試、未參加《措施》學(xué)習(xí)的楊光兵、方尚春到事故地點進行巷道維修作業(yè);安排未取得安全員證的王正明到作業(yè)地點擔(dān)任安全員。

　　4.安全管理不到位。一是現(xiàn)場安全管理人員未督促作業(yè)人員按《措施》規(guī)定清理巷道矸石前先架棚支護，且未在現(xiàn)場隨時監(jiān)視頂板變化。二是五采區(qū)負(fù)責(zé)人及當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)工作重點不突出，未到安全風(fēng)險較高的維修作業(yè)現(xiàn)場檢查。三是未按《措施》要求安排技術(shù)員或隊干現(xiàn)場跟班作業(yè)，對《措施》貫徹落實監(jiān)督檢查不到位。四是未嚴(yán)格執(zhí)行出入井檢身登記制度，未向事故當(dāng)班入井作業(yè)的楊光兵、方尚春配備人員定位卡，且未在出入井記錄簿上登記。五是工業(yè)視頻系統(tǒng)損壞后未及時修復(fù)。

　　5.職工培訓(xùn)教育不到位。特種作業(yè)人員配備不足，事故地點跟班安全員王正明未取得安全員資格證;事故點維修作業(yè)人員楊光兵、方尚春未經(jīng)培訓(xùn)考試、未參加《措施》學(xué)習(xí)。

　　6.煤礦上級公司安全管理不到位。中際公司領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系煤礦制度執(zhí)行不到位，對煤礦日常安全管理不力，對煤礦現(xiàn)場執(zhí)行《措施》不到位、現(xiàn)場管理不力、職工培訓(xùn)教育不到位等問題和管理缺陷失察。

　　7.煤礦安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。對?？得旱V的日常安全監(jiān)管和屬地管理體制不順、職責(zé)不夠清晰。煤礦安全監(jiān)管部門督促指導(dǎo)?？得旱V安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不夠有效，對保康煤礦隱患整改方案審查不夠細致，對駐礦安監(jiān)員管理不夠到位。?？得旱V安全監(jiān)管專班工作效能不夠有力。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后蓄意瞞報。

　　六、對事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對煤礦有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.建議免于追究責(zé)任的人員(2人)

　　楊光兵、方尚春，巷道維修工，負(fù)責(zé)五采區(qū)回風(fēng)石門與回風(fēng)大巷交叉點處巷道維修工作。安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，未架設(shè)臨時支護，且站位不當(dāng)，近距離擾動墻體和巖體，導(dǎo)致事故發(fā)生。應(yīng)對本次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于楊光兵、方尚春已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　2.已被公安機關(guān)采取強制措施的人員(6人)

　　(1)楊成，中共黨員，?？得旱V礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位，違章指揮，安排未經(jīng)安全培訓(xùn)和《措施》貫徹學(xué)習(xí)的楊光兵、方尚春入井從事巷道維修作業(yè);安排未取得安全員資格證的王正明擔(dān)任安全員;授意他人作偽證;將駐礦安監(jiān)員張代春勸離煤礦。事故發(fā)生后蓄意隱瞞不報。對事故發(fā)生和瞞報事故負(fù)有責(zé)任。2021年4月25日因涉嫌重大責(zé)任事故罪，不報、謊報安全事故罪被公安機關(guān)刑事拘留，建議由司法機關(guān)調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：330106196712300093)。

　　(2)鄒勇，保康煤礦生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位，違章指揮，安排未經(jīng)安全培訓(xùn)和《措施》貫徹學(xué)習(xí)的楊光兵、方尚春入井從事巷道維修作業(yè);安排未取得安全員資格證的王正明擔(dān)任安全員;未按《措施》規(guī)定安排技術(shù)員或隊干現(xiàn)場跟班作業(yè);對未向楊光兵和方尚春配備人員定位卡、未在出入井記錄簿上登記的行為失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2021年4月24日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機關(guān)取保候?qū)?，建議由司法機關(guān)調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：51302119650505105X)。

　　(3)張文斌，?？得旱V安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位，對職工安全培訓(xùn)教育不力，對未按《措施》規(guī)定安排技術(shù)員或隊干現(xiàn)場跟班作業(yè)監(jiān)督檢查不到位;對未經(jīng)安全培訓(xùn)和《措施》貫徹學(xué)習(xí)的楊光兵、方尚春入井從事巷道維修作業(yè)的行為失察，對未取得安全員資格證的王正明擔(dān)任安全員的行為失察;工業(yè)視頻系統(tǒng)損壞后未督促及時修復(fù)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2021年4月25日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留，建議由司法機關(guān)調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：510403197107152112)。

　　(4)賀秩文，中共黨員，?？得旱V機電副礦長。事故發(fā)生后，按照礦長楊成安排駕車將駐礦安監(jiān)員帶離煤礦。2021年4月30日因涉嫌不報、謊報安全事故罪被公安機關(guān)刑事拘留，建議由司法機關(guān)調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：513029196305156659)。

　　(5)鐘明錫，?？得旱V通風(fēng)副總工程師，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。履行安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不到位，事故當(dāng)班未到維修作業(yè)點檢查巡視安全生產(chǎn)狀況，未及時發(fā)現(xiàn)和阻止消除事故隱患和險情。在舉報人員核查時否認(rèn)發(fā)生事故，作偽證。對事故發(fā)生和瞞報事故負(fù)有責(zé)任。2021年4月24日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機關(guān)取保候?qū)?，建議由司法機關(guān)調(diào)查處理。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：51029197509172874)。

　　(6)王正明，?？得旱V瓦斯檢查工，負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全管理工作?，F(xiàn)場安全管理不力，未督促嚴(yán)格落實《措施》規(guī)定，未在現(xiàn)場隨時監(jiān)視頂板變化。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2021年4月24日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機關(guān)取保候?qū)彛ㄗh由司法機關(guān)調(diào)查處理。

　　3.建議給予行政處罰的人員(3人)

　　(1)尹興財，保康煤礦五采區(qū)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)五采區(qū)安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，事故當(dāng)班未按班前會安排到事故點帶班作業(yè)，也未到該作業(yè)點進行安全檢查。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(七)項，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：513021196704240574)。

　　(2)唐剛，保康煤礦安全副總工程師兼安全科科長，負(fù)責(zé)煤礦安全管理、培訓(xùn)教育具體工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，未組織楊光兵、方尚春進行安全培訓(xùn)。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)、(六)項，第二十五條第一款，第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：513029197902016835)。

　　(3)許小漫，?？得旱V總工程師，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對《措施》的貫徹落實情況進行監(jiān)督檢查。受楊成安排將駐礦安監(jiān)員勸離煤礦，參與事故瞞報。對事故發(fā)生和瞞報事故負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項、第四十三條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元;依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規(guī)定，建議處罰款3.8萬元。建議合并處罰款5.7萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：500234198810282759)。

　　(二)對中際公司有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議(4人)

　　1.李云飛，中際公司安全副總裁兼安全監(jiān)督管理部部長，負(fù)責(zé)中際公司安全管理工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對?？得旱V安全監(jiān)督檢查不力，對煤礦現(xiàn)場執(zhí)行《措施》不到位、現(xiàn)場管理不力、職工培訓(xùn)教育不到位等問題和管理缺陷失察。未及時向中際公司主要負(fù)責(zé)人匯報事故情況。對事故發(fā)生和瞞報事故負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項、第四十三條第一款、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第九條第一款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元;依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規(guī)定，建議處罰款3.8萬元。建議合并處罰款5.7萬元。

　　2.王啟斌，中際公司生產(chǎn)副總裁兼總工程師，負(fù)責(zé)中際公司生產(chǎn)、技術(shù)管理工作，聯(lián)系?？得旱V。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對?？得旱V安全監(jiān)督檢查不力，對煤礦現(xiàn)場執(zhí)行《措施》不到位、現(xiàn)場管理不力、職工培訓(xùn)教育不到位等問題和管理缺陷失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議處罰款1.9萬元。

　　3.王遠貴，中際公司總裁，中際公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促中際公司分管副總裁及所屬部門履行日常安全管理職責(zé)不到位。應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第四條第二款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款(四川省2020年度職工平均工資54425元5倍的30%)8.16375萬元。

　　4.宋俞江，中際公司董事長，中際公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對中際公司各級管理人員及職能部門履行日常安全監(jiān)管職責(zé)督促不到位。應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(七)項規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行) 》第四條第二款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款(四川省2020年度職工平均工資54425元6倍的30%)9.7965萬元。

　　(三)對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　保康煤礦，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)主體責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第二款的規(guī)定，建議處罰款50萬元。

　　保康煤礦瞞報事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十二條的規(guī)定，建議處罰款149萬元。

　　根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法〉的通知》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議將?？得旱V納入聯(lián)合懲戒對象。

　　(四)對相關(guān)單位及公職人員的處理建議

　　對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)單位及公職人員履職方面的問題，由達州市紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查并提出處理意見。

　　七、防范措施建議

　　(一)強化依法辦礦意識。煤礦企業(yè)必須牢固樹立依法辦礦意識，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、要求，杜絕違章指揮，嚴(yán)禁安排不具備安全資格的特種作業(yè)人員上崗或混崗作業(yè)。嚴(yán)禁邊建設(shè)邊生產(chǎn)和以整改之名行生產(chǎn)建設(shè)之實;嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)安全事故報告程序及時報告事故，杜絕瞞報、謊報、遲報事故行為發(fā)生。煤礦企業(yè)要嚴(yán)格按照審批的“初步設(shè)計”“安全專篇”編制《施工組織設(shè)計》，嚴(yán)格按編制的《施工組織設(shè)計》進行施工建設(shè)。

　　(二)切實加強頂板管理。煤礦要加強礦壓觀測和礦井地質(zhì)工作，全面排查井下巷道支護情況，充分利用礦壓觀測成果，科學(xué)選擇采掘頭面、巷道、硐室的支護方式、支護材料和支護強度;合理巷道布置，盡量避免布置在應(yīng)力集中區(qū)、地質(zhì)復(fù)雜區(qū)域，防止因地質(zhì)因素導(dǎo)致巷道變形、維護困難;要嚴(yán)把作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的審查關(guān)，確保具有針對性和可操作性。認(rèn)真貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，具備條件的必須實現(xiàn)綜合機械化開采。

　　(三)嚴(yán)格現(xiàn)場安全管控。要牢固樹立安全風(fēng)險意識，按照《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系基本要求及評分辦法(試行)》建立健全煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，提高對風(fēng)險源、隱患點的預(yù)判能力，按照要求認(rèn)真開展安全風(fēng)險辨識評估和風(fēng)險研判，制定具有針對性的安全管控技術(shù)措施并嚴(yán)格落實、認(rèn)真整改到位;煤礦要嚴(yán)格落實現(xiàn)場跟班、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度和出入井檢身制度，加強巡回檢查力度，特別是巷道維修等安全風(fēng)險高的作業(yè)地點、作業(yè)環(huán)節(jié)，必須落實礦、科(隊)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場跟班監(jiān)督，嚴(yán)禁現(xiàn)場跟班人員離崗脫崗，及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違章作業(yè)行為，監(jiān)督現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格落實安全技術(shù)措施。

　　(四)加大安全教育培訓(xùn)力度。加大職工培訓(xùn)投入，嚴(yán)格落實培訓(xùn)責(zé)任，規(guī)范培訓(xùn)管理，加大培訓(xùn)和警示教育力度;強化職工安全意識和安全技能培訓(xùn)，增強職工安全風(fēng)險辨識能力和自我保安、互助保安意識;嚴(yán)禁安排未通過培訓(xùn)考核的職工上崗作業(yè)，確保作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施有效貫徹執(zhí)行;進一步完善應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急救援培訓(xùn)，按期開展應(yīng)急演練，提升礦井應(yīng)急救援能力。

　　(五)認(rèn)真履行上級公司安全管理職責(zé)。中際公司要加大所屬煤礦的安全投入，配齊滿足安全生產(chǎn)需要的安全技術(shù)管理團隊;要完善安全檢查制度和公司領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系煤礦制度，明確安全檢查責(zé)任，嚴(yán)格考核，加大對所屬煤礦安全檢查的力度和頻次，對發(fā)現(xiàn)的隱患整改情況要落實專人跟蹤督促整改到位;要完善對所屬煤礦管理人員特別是礦級管理人員履職考核體系，督促煤礦加強職工教育培訓(xùn)，強化現(xiàn)場和技術(shù)管理，依法依規(guī)組織生產(chǎn)建設(shè)，及時報告生產(chǎn)安全事故。

　　(六)進一步強化煤礦安全監(jiān)管工作。地方人民政府要進一步理順煤礦安全監(jiān)管體制，落實日常安全監(jiān)管和屬地管理責(zé)任，提升煤礦安全監(jiān)管能力和水平。加強駐礦安監(jiān)員管理，強化煤礦安全監(jiān)管專班工作，嚴(yán)把煤礦安全準(zhǔn)入關(guān)口，加大轄區(qū)煤礦的監(jiān)督檢查的頻次和力度，督促煤礦人員配備到位、職工培訓(xùn)教育到位、整改措施現(xiàn)場落實到位，督促煤礦企業(yè)及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

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