羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦“3?22”頂板事故調(diào)查報(bào)告
羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦“3•22”頂板事故調(diào)查報(bào)告
2013年3月22日上午10時(shí)55分左右，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦井下3(10)16工作面切眼發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失70萬元。
受廣西煤礦安全監(jiān)察局的委托，羅城縣政府組織縣安全監(jiān)管、公安、紀(jì)檢監(jiān)察、總工會(huì)、工信等部門人員，并邀請(qǐng)縣檢察院派員參加，組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查處理工作。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問相關(guān)人員、調(diào)閱相關(guān)資料和綜合分析，事故調(diào)查組查明了事故經(jīng)過和原因，分清了責(zé)任，提出了對(duì)事故單位及責(zé)任人的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故礦井概況
羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦位于羅城仫佬族自治縣東門鎮(zhèn)，距離縣城約6公里。
該礦為外商投資企業(yè)，原為羅城礦務(wù)局呼略礦，成立于1969年。2002年由于國家煤炭產(chǎn)業(yè)政策調(diào)整等方面原因，羅城礦務(wù)局不再從事煤炭生產(chǎn)，并于當(dāng)年關(guān)閉該礦。2004年經(jīng)自治區(qū)政府同意，合山礦務(wù)局在羅城注資成立合城煤業(yè)有限責(zé)任公司，并對(duì)原羅城礦務(wù)局的呼略礦等四對(duì)礦井接手進(jìn)行管理，羅城礦務(wù)局呼略礦更名為羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦，同時(shí)進(jìn)行技術(shù)改造，恢復(fù)了礦井的生產(chǎn)。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為15萬噸/年，2006年核定生產(chǎn)能力15萬噸/年。
該礦持有采礦許可證(證號(hào)：C4500002011021120107746)、煤炭生產(chǎn)許可證(證號(hào)：204527230086)、安全生產(chǎn)許可證(證號(hào)：(桂)MK安許證字〔2006〕054號(hào)Y2)、礦長資格證(證號(hào)：20120012)、礦長安全資格證(證號(hào)：12145010000178)和工商營業(yè)執(zhí)照(證號(hào)：(企)451200000006830)，證照齊全、有效。
該礦為高瓦斯礦井,可采煤層I煤。礦井采用斜井開拓方式，中央并列式通風(fēng)，斜井串車提升，采面及平巷采用刮板輸送機(jī)及礦車運(yùn)輸，采煤工藝為炮采，單體液壓支柱支護(hù)頂板。礦井已安裝監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)已完成設(shè)計(jì)，現(xiàn)準(zhǔn)備進(jìn)行施工。
本次事故發(fā)生的地點(diǎn)為井下3(10)16工作面切眼。該切眼位于3(10)16進(jìn)風(fēng)下山往下145米處，沿煤層走向掘進(jìn)工作面切眼貫通3(10)16回風(fēng)下山，計(jì)劃掘進(jìn)48米貫通。切眼煤層偽頂為灰黑色炭質(zhì)頁巖，厚度在0.3～0.5m之間，遇水易膨脹，極易滑落，采空后易坍塌;直接頂為泥巖、頁巖為主，夾黃鐵礦層、硅質(zhì)巖等，厚度17m，巖體內(nèi)裂隙發(fā)育，易風(fēng)化冒落;老頂為灰?guī)r，厚度134m。
該礦編制了《3(10)16工作面切眼掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》。規(guī)程規(guī)定：切眼巷道斷面為矩形，寬3.0m(為什么打3米寬)?，高2.2m，巷道誤差范圍：寬3.0±0.2m,高2.2±0.2m。煤巷掘進(jìn)采用單體液壓支柱支護(hù)，支護(hù)間距為0.8 m，頂板特別破碎時(shí)，支護(hù)間距為0.6m。嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，開工前， 班組長、安全員、管理員必須對(duì)工作面的安全情況進(jìn)行一次全面檢查，確認(rèn)無危險(xiǎn)時(shí)才準(zhǔn)人員進(jìn)入工作面作業(yè)。每個(gè)工作人員必須經(jīng)常檢查工作地點(diǎn)的頂板、兩幫情況，發(fā)現(xiàn)頂板及兩幫有松動(dòng)的巖石、煤塊要及時(shí)修下;頂板離層斷裂、撬不下的要及時(shí)支護(hù)。
二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)過程
2013年3月22日早班，下井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為礦長寧明超，井下3(10)16工作面切眼施工的帶班安全員兼瓦檢員為農(nóng)樹康。上午8時(shí)左右，班組長藍(lán)有成帶領(lǐng)藍(lán)有利、藍(lán)衛(wèi)光、藍(lán)桂榮、藍(lán)桂和、蒙海寧、藍(lán)伙生、韋榮壯、金華堯、劉開方等共10人到井下3(10)16工作面切眼作業(yè)。上午10時(shí)30分左右，爆破作業(yè)完畢后，農(nóng)樹康、藍(lán)有成等人進(jìn)入垱頭檢查安全情況，發(fā)現(xiàn)垱頭機(jī)尾頂柱和離垱頭最近的一副支架崩倒，垱頭下幫發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫。農(nóng)樹康在交代藍(lán)有成要注意觀察頂板后，到3(10)17進(jìn)風(fēng)石門處休息。之后藍(lán)有成采用敲幫問頂方法撬頂板，但頂板撬不下來，于是決定先進(jìn)行支護(hù)。在清理完浮煤后，當(dāng)班人員在上幫距垱頭煤壁0.9米處打了一臨時(shí)支柱后，藍(lán)有利便到下幫原崩倒的支架處進(jìn)行挖支架腿窩，藍(lán)衛(wèi)光站在靠近垱頭的一側(cè)觀察頂板情況。突然，藍(lán)衛(wèi)光發(fā)現(xiàn)頂板松動(dòng)并冒落，就迅速撤離，藍(lán)有利則因反應(yīng)不及，被冒落的頂板埋壓。事故發(fā)生后，垱頭人員立即進(jìn)行搶救。因冒落的頂板較重且體積大，藍(lán)桂和立即通知其他當(dāng)班人員支援搶救，同時(shí)藍(lán)有成向井上調(diào)度報(bào)告事故情況。調(diào)度員接到事故報(bào)告后立即通知井下帶班礦長寧明超，同時(shí)報(bào)告其他礦領(lǐng)導(dǎo)，并通知礦山救護(hù)隊(duì)、縣120急救中心。礦長寧明超、安全副礦長谷利強(qiáng)接到事故報(bào)告后立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。13時(shí)左右，救援人員將藍(lán)有利護(hù)送出井上。因藍(lán)有利傷勢(shì)過重，經(jīng)縣120急救中心醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無效，于13時(shí)40分確認(rèn)其已死亡。
經(jīng)調(diào)查，該切眼2013年3月19日早班開始施工，至事故發(fā)生時(shí)已掘進(jìn)15米。(補(bǔ)充說明寧明超下井帶班巡查路線及檢查情況)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該切眼巷寬3.5米，巷高2.4米。冒落的巖石長2.2米，寬1.2米，厚0.6米。除巷道上幫距垱頭0.9米處有一臨時(shí)支柱支護(hù)外，垱頭2.8米距離無支架，有支護(hù)段支架完好，支架均距0.8米。事故現(xiàn)場(chǎng)勘查示意圖詳見附件2。
3月24日，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司與死者藍(lán)有利家屬達(dá)成賠償協(xié)議，事故善后工作已得到妥善解決。死者尸體經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)鑒定死因?yàn)?ldquo;藍(lán)有利因軀干部受鈍物擠壓傷致內(nèi)臟器官破裂出血合并窒息而死亡。”
死者藍(lán)有利，男、35歲，廣西都安縣隆福鄉(xiāng)葛家村下拉隊(duì)5號(hào)人，身份證號(hào)：452730197806032313。2013年3月1日進(jìn)該礦工作，崗前參加礦方組織的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間72學(xué)時(shí)并經(jīng)考試合格。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
垱頭下幫頂板突然冒落，藍(lán)有利被冒落的頂板埋壓致死。
(二)間接原因
1、員工違章作業(yè)。放炮后垱頭空頂達(dá)2.8米未采取支護(hù)措施，藍(lán)有成班組發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫后未及時(shí)處理，在頂板隱患沒有排除的情況下違章冒險(xiǎn)進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。
2、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。帶班安瓦員農(nóng)樹康放炮后檢查垱頭發(fā)現(xiàn)空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后，沒有蹲點(diǎn)監(jiān)督隱患整改。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)督促、檢查工作不到位，員工違章作業(yè)行為未能得到及時(shí)制止和糾正。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，員工違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任人員及單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)藍(lán)有成，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦帶班班組長。放炮后垱頭空頂達(dá)2.8米未采取支護(hù)措施，空頂作業(yè);發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫后未及時(shí)處理，在危險(xiǎn)沒有排除的情況下違章冒險(xiǎn)進(jìn)行支護(hù)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司按照內(nèi)部管理規(guī)定給予處罰，并將處理結(jié)果報(bào)羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(二)農(nóng)樹康，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦帶班安全員兼瓦檢員。放炮后檢查垱頭發(fā)現(xiàn)空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后，沒有蹲點(diǎn)監(jiān)督隱患整改，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條(七)款規(guī)定，處以農(nóng)樹康玖仟元罰款(￥9000.00)的行政處罰。
(三)寧明超，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦礦長，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未有效履行井下帶班職責(zé)，未及時(shí)組織消除3(10)16工作面切眼掘進(jìn)支護(hù)過程中存在的事故隱患和險(xiǎn)情，對(duì)員工違章作業(yè)行為未能及時(shí)制止，違反《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第33號(hào))第九條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條(一)規(guī)定，對(duì)寧明超處以壹萬貳仟叁佰肆拾壹元罰款(￥12341.00)的行政處罰。
(四)羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，員工違章作業(yè)，3(10)16工作面切眼掘進(jìn)支護(hù)作業(yè)點(diǎn)存在的事故隱患未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除，安全生產(chǎn)條件不完善，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十六條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條(一)款規(guī)定，對(duì)羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責(zé)任公司五礦處以壹拾伍萬元罰款(￥150000.00)的行政處罰。
七、防范措施
(一)強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。要加強(qiáng)員工安全知識(shí)教育培訓(xùn)，切實(shí)組織員工深入學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，增強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)能力和安全意識(shí)，提高職工安全素質(zhì)。
(二)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理。班組長、蹲點(diǎn)安瓦員必須深入現(xiàn)場(chǎng)組織作業(yè)和管控，督促員工嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程、安全措施施工，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患;安全管理人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)管理、井下帶班制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正員工違章作業(yè)行為，消除事故隱患。
(三)加強(qiáng)技術(shù)管理。切眼巷道斷面規(guī)格要嚴(yán)格依據(jù)地質(zhì)條件、頂?shù)装鍘r性等參數(shù)確定，嚴(yán)禁超寬、超高或以掘代采。
