羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦“3?22”頂板事故調查報告

　　羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦“3•22”頂板事故調查報告

　　2013年3月22日上午10時55分左右，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦井下3(10)16工作面切眼發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡，直接經濟損失70萬元。

　　受廣西煤礦安全監(jiān)察局的委托，羅城縣政府組織縣安全監(jiān)管、公安、紀檢監(jiān)察、總工會、工信等部門人員，并邀請縣檢察院派員參加，組成事故調查組，開展事故調查處理工作。經現(xiàn)場勘察、詢問相關人員、調閱相關資料和綜合分析，事故調查組查明了事故經過和原因，分清了責任，提出了對事故單位及責任人的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下：

　　一、事故礦井概況

　　羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦位于羅城仫佬族自治縣東門鎮(zhèn)，距離縣城約6公里。

　　該礦為外商投資企業(yè)，原為羅城礦務局呼略礦，成立于1969年。2002年由于國家煤炭產業(yè)政策調整等方面原因，羅城礦務局不再從事煤炭生產，并于當年關閉該礦。2004年經自治區(qū)政府同意，合山礦務局在羅城注資成立合城煤業(yè)有限責任公司，并對原羅城礦務局的呼略礦等四對礦井接手進行管理，羅城礦務局呼略礦更名為羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦，同時進行技術改造，恢復了礦井的生產。礦井設計生產能力為15萬噸/年，2006年核定生產能力15萬噸/年。

　　該礦持有采礦許可證(證號：C4500002011021120107746)、煤炭生產許可證(證號：204527230086)、安全生產許可證(證號：(桂)MK安許證字〔2006〕054號Y2)、礦長資格證(證號：20120012)、礦長安全資格證(證號：12145010000178)和工商營業(yè)執(zhí)照(證號：(企)451200000006830)，證照齊全、有效。

　　該礦為高瓦斯礦井,可采煤層I煤。礦井采用斜井開拓方式，中央并列式通風，斜井串車提升，采面及平巷采用刮板輸送機及礦車運輸，采煤工藝為炮采，單體液壓支柱支護頂板。礦井已安裝監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)，緊急避險系統(tǒng)已完成設計，現(xiàn)準備進行施工。

　　本次事故發(fā)生的地點為井下3(10)16工作面切眼。該切眼位于3(10)16進風下山往下145米處，沿煤層走向掘進工作面切眼貫通3(10)16回風下山，計劃掘進48米貫通。切眼煤層偽頂為灰黑色炭質頁巖，厚度在0.3～0.5m之間，遇水易膨脹，極易滑落，采空后易坍塌;直接頂為泥巖、頁巖為主，夾黃鐵礦層、硅質巖等，厚度17m，巖體內裂隙發(fā)育，易風化冒落;老頂為灰?guī)r，厚度134m。

　　該礦編制了《3(10)16工作面切眼掘進作業(yè)規(guī)程》。規(guī)程規(guī)定：切眼巷道斷面為矩形，寬3.0m(為什么打3米寬)?，高2.2m，巷道誤差范圍：寬3.0±0.2m,高2.2±0.2m。煤巷掘進采用單體液壓支柱支護，支護間距為0.8 m，頂板特別破碎時，支護間距為0.6m。嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，開工前， 班組長、安全員、管理員必須對工作面的安全情況進行一次全面檢查，確認無危險時才準人員進入工作面作業(yè)。每個工作人員必須經常檢查工作地點的頂板、兩幫情況，發(fā)現(xiàn)頂板及兩幫有松動的巖石、煤塊要及時修下;頂板離層斷裂、撬不下的要及時支護。

　　二、事故經過及搶險過程

　　2013年3月22日早班，下井帶班礦領導為礦長寧明超，井下3(10)16工作面切眼施工的帶班安全員兼瓦檢員為農樹康。上午8時左右，班組長藍有成帶領藍有利、藍衛(wèi)光、藍桂榮、藍桂和、蒙海寧、藍伙生、韋榮壯、金華堯、劉開方等共10人到井下3(10)16工作面切眼作業(yè)。上午10時30分左右，爆破作業(yè)完畢后，農樹康、藍有成等人進入垱頭檢查安全情況，發(fā)現(xiàn)垱頭機尾頂柱和離垱頭最近的一副支架崩倒，垱頭下幫發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫。農樹康在交代藍有成要注意觀察頂板后，到3(10)17進風石門處休息。之后藍有成采用敲幫問頂方法撬頂板，但頂板撬不下來，于是決定先進行支護。在清理完浮煤后，當班人員在上幫距垱頭煤壁0.9米處打了一臨時支柱后，藍有利便到下幫原崩倒的支架處進行挖支架腿窩，藍衛(wèi)光站在靠近垱頭的一側觀察頂板情況。突然，藍衛(wèi)光發(fā)現(xiàn)頂板松動并冒落，就迅速撤離，藍有利則因反應不及，被冒落的頂板埋壓。事故發(fā)生后，垱頭人員立即進行搶救。因冒落的頂板較重且體積大，藍桂和立即通知其他當班人員支援搶救，同時藍有成向井上調度報告事故情況。調度員接到事故報告后立即通知井下帶班礦長寧明超，同時報告其他礦領導，并通知礦山救護隊、縣120急救中心。礦長寧明超、安全副礦長谷利強接到事故報告后立即趕赴事故現(xiàn)場組織搶救。13時左右，救援人員將藍有利護送出井上。因藍有利傷勢過重，經縣120急救中心醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效，于13時40分確認其已死亡。

　　經調查，該切眼2013年3月19日早班開始施工，至事故發(fā)生時已掘進15米。(補充說明寧明超下井帶班巡查路線及檢查情況)

　　根據現(xiàn)場勘查，該切眼巷寬3.5米，巷高2.4米。冒落的巖石長2.2米，寬1.2米，厚0.6米。除巷道上幫距垱頭0.9米處有一臨時支柱支護外，垱頭2.8米距離無支架，有支護段支架完好，支架均距0.8米。事故現(xiàn)場勘查示意圖詳見附件2。

　　3月24日，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司與死者藍有利家屬達成賠償協(xié)議，事故善后工作已得到妥善解決。死者尸體經公安機關法醫(yī)鑒定死因為“藍有利因軀干部受鈍物擠壓傷致內臟器官破裂出血合并窒息而死亡。”

　　死者藍有利，男、35歲，廣西都安縣隆福鄉(xiāng)葛家村下拉隊5號人，身份證號：452730197806032313。2013年3月1日進該礦工作，崗前參加礦方組織的培訓，培訓時間72學時并經考試合格。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　垱頭下幫頂板突然冒落，藍有利被冒落的頂板埋壓致死。

　　(二)間接原因

　　1、員工違章作業(yè)。放炮后垱頭空頂達2.8米未采取支護措施，藍有成班組發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫后未及時處理，在頂板隱患沒有排除的情況下違章冒險進行支護作業(yè)。

　　2、現(xiàn)場管理不到位。帶班安瓦員農樹康放炮后檢查垱頭發(fā)現(xiàn)空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后，沒有蹲點監(jiān)督隱患整改。帶班礦領導督促、檢查工作不到位，員工違章作業(yè)行為未能得到及時制止和糾正。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，本次事故是現(xiàn)場管理不到位，員工違章作業(yè)造成的生產安全責任事故。

　　四、對事故責任人員及單位的責任認定和處理建議

　　(一)藍有成，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦帶班班組長。放炮后垱頭空頂達2.8米未采取支護措施，空頂作業(yè);發(fā)現(xiàn)頂板有裂縫后未及時處理，在危險沒有排除的情況下違章冒險進行支護作業(yè)，對事故的發(fā)生負重要責任。建議由羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司按照內部管理規(guī)定給予處罰，并將處理結果報羅城仫佬族自治縣安全生產監(jiān)督管理局備案。

　　(二)農樹康，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦帶班安全員兼瓦檢員。放炮后檢查垱頭發(fā)現(xiàn)空頂距離長、頂板有裂縫、支架崩倒等安全隱患后，沒有蹲點監(jiān)督隱患整改，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產監(jiān)督管理局依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條(七)款規(guī)定，處以農樹康玖仟元罰款(￥9000.00)的行政處罰。

　　(三)寧明超，羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦礦長，事故當班帶班礦領導。未有效履行井下帶班職責，未及時組織消除3(10)16工作面切眼掘進支護過程中存在的事故隱患和險情，對員工違章作業(yè)行為未能及時制止，違反《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第33號)第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負領導責任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產監(jiān)督管理局依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條(一)規(guī)定，對寧明超處以壹萬貳仟叁佰肆拾壹元罰款(￥12341.00)的行政處罰。

　　(四)羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦，現(xiàn)場管理不到位，員工違章作業(yè)，3(10)16工作面切眼掘進支護作業(yè)點存在的事故隱患未被及時發(fā)現(xiàn)和排除，安全生產條件不完善，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第三十六條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由羅城仫佬族自治縣安全生產監(jiān)督管理局依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條(一)款規(guī)定，對羅城仫佬族自治縣合城煤業(yè)有限責任公司五礦處以壹拾伍萬元罰款(￥150000.00)的行政處罰。

　　七、防范措施

　　(一)強化安全教育培訓。要加強員工安全知識教育培訓，切實組織員工深入學習作業(yè)規(guī)程或安全技術措施，增強員工應知應會能力和安全意識，提高職工安全素質。

　　(二)加強現(xiàn)場管理。班組長、蹲點安瓦員必須深入現(xiàn)場組織作業(yè)和管控，督促員工嚴格按照作業(yè)規(guī)程、安全措施施工，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患;安全管理人員、帶班礦領導必須嚴格執(zhí)行現(xiàn)場管理、井下帶班制度，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和糾正員工違章作業(yè)行為，消除事故隱患。

　　(三)加強技術管理。切眼巷道斷面規(guī)格要嚴格依據地質條件、頂?shù)装鍘r性等參數(shù)確定，嚴禁超寬、超高或以掘代采。