關(guān)于對興縣肖家洼洗煤廠鐵路裝車站一人 意外死亡事故的調(diào)查報告

　　呂梁市安全生產(chǎn)委員會辦公室：

　　根據(jù)《呂梁市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對興縣肖家洼洗煤廠鐵路裝車站一人意外死亡事故進(jìn)行掛牌督辦的通知》(呂安辦發(fā)〔2023〕3號)和縣領(lǐng)導(dǎo)批示要求，縣安委辦高度重視，依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章規(guī)定，會同縣公安局組成調(diào)查組，于2023年1月10日對該事故展開調(diào)查工作，調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，先后調(diào)查詢問相關(guān)人員11人，整理調(diào)查詢問筆錄10份，情況說明一份。通過查閱、收集資料、調(diào)查詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生的時間、地點及事故性質(zhì)，現(xiàn)形成調(diào)查報告如下：

　　一、事故單位基本情況及死者基本信息

　　(一)錦興公司基本情況

　　山西錦興能源有限公司成立于2003年11月4日，由華電能源股份有限公司、山西唐融投資管理有限公司、山西都寶新能源集團(tuán)有限公司三家股東共同出資成立。錦興公司地址在山西省呂梁市興縣，信用代碼/稅號為91141******090188M，錦興公司負(fù)責(zé)肖家洼煤礦、洗煤廠、裝車站、鐵路專用線的運營管理，主要經(jīng)營范圍為煤炭開采、洗選加工、煤炭銷售、化工、電力、新能源項目開發(fā)、投資建設(shè)、生產(chǎn)經(jīng)營及相關(guān)技術(shù)咨詢服務(wù)等。

　　(二)肖家洼洗煤廠基本情況

　　肖家洼洗煤廠位于山西省呂梁市興縣蔚汾鎮(zhèn)肖家洼村附近，隸屬于山西錦興能源有限公司。洗煤廠于2013年12月31日正式投產(chǎn)，設(shè)計處理能力為8.0Mt/t，主要承擔(dān)肖家洼煤礦原煤的洗選加工、產(chǎn)品煤運輸、排矸等任務(wù)。肖家洼洗煤廠設(shè)廠長1人、副廠長4人，設(shè)主洗車間、儲運車間、機(jī)修車間、裝車站4個生產(chǎn)車間，共有員工242人，全部經(jīng)過安全培訓(xùn)合格后持證上崗。

　　(三)肖家洼鐵路裝車站基本情況

　　肖家洼鐵路裝車站位于山西省呂梁市興縣蔚汾鎮(zhèn)龍尾峁村附近，離洗煤廠廠區(qū)約3.5公里，相對獨立運行，設(shè)有裝車站集控室，負(fù)責(zé)裝車站的生產(chǎn)調(diào)度，視頻監(jiān)控等。于2017年投入使用，包含煤炭輸送、汽車裝車、鐵路裝車、煤炭儲存等生產(chǎn)環(huán)節(jié)，主要承擔(dān)煤炭的存儲及裝車外運等任務(wù)。裝車站設(shè)主任1名，副主任1名，設(shè)有三個生產(chǎn)班組，共有操作人員34人;一個檢修班組，共有檢修人員18人，總有員工54人，全部經(jīng)過安全培訓(xùn)合格后持證上崗。

　　(四)死者基本信息

　　張騰飛，男，內(nèi)蒙古自治區(qū)豐鎮(zhèn)市人，身份證號：152628******090596，屬肖家洼鐵路裝車站正式員工，崗位是裝車站丙班班長。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后情況

　　調(diào)查組分別在山西錦興能源有限公司、肖家洼洗煤廠和鐵路裝車站查閱了公司及相關(guān)企業(yè)基本情況和死者個人基本信息、興縣人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明、山西康佑體檢中心的職業(yè)健康檢查表、洗煤廠職責(zé)分工、裝車站監(jiān)控情況說明、死者善后事宜處理情況說明、死者妻子姬江婷(身份證號：142723******193325)對相關(guān)事項的情況說明等印證資料，對洗煤廠廠長-武相明、副廠長-施長明、陸新科、裝車站主任-李俊岐等11名具體負(fù)責(zé)人和一線人員作了詢問筆錄。對當(dāng)時事故發(fā)生現(xiàn)場、搶救經(jīng)過及善后事宜進(jìn)行詢問調(diào)查。

　　1、事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年1月6日晚上10點50分裝車站主任李俊岐主持召開裝車站生產(chǎn)丙班夜班班前會及安全培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)了夜班生產(chǎn)安全注意事項，隨后夜班人員正常上崗作業(yè)，當(dāng)班人員共7人。2023年1月7日早上7點，生產(chǎn)丙班班長張騰飛通知各崗位工夜班交班后到109皮帶清理衛(wèi)生，約8點左右，王緯、李旭東在109皮帶尾部左側(cè)清煤，班長張騰飛在109皮帶沿線進(jìn)行工作檢查。8點20分左右，張騰飛檢查完109皮帶機(jī)尾后準(zhǔn)備到沿線其他區(qū)域檢查時，王緯、李旭東聽到響聲，過去查看后發(fā)現(xiàn)班長張騰飛在109皮帶機(jī)尾與301皮帶機(jī)尾中間位置摔倒昏迷，現(xiàn)場人員王緯立即匯報裝車站主任李俊岐。

　　2、搶救過程

　　裝車站主任李俊岐到現(xiàn)場后，立即向洗煤廠廠長武相明匯報，武相明組織洗煤廠人員立即趕往裝車站現(xiàn)場進(jìn)行救援，同時匯報錦興公司應(yīng)急救援指揮中心主任楊鵬彬，隨后楊鵬彬立即派出救護(hù)隊救護(hù)車趕赴現(xiàn)場救援，醫(yī)務(wù)人員隨車同行，同時撥打120請求救援，并通知應(yīng)急指揮部其他成員趕到裝車站，按照分工開展傷員搶救、現(xiàn)場保護(hù)、現(xiàn)場勘查、事故報告、善后處理等應(yīng)急處置工作。在醫(yī)務(wù)人員和救護(hù)隊救護(hù)車趕到現(xiàn)場后，現(xiàn)場人員立即將張騰飛抬上救護(hù)車，由洗煤廠副廠長施長明和裝車站主任李俊岐陪同將張騰飛送至興縣人民醫(yī)院急診室。9點40分，張騰飛經(jīng)搶救無效確認(rèn)死亡。

　　3、善后處理情況

　　事故發(fā)生后，山西錦興能源有限公司積極開展救援，安排工會等對接死者家屬，安撫家屬的情緒，協(xié)助家屬申報工傷保險死亡賠償金等。家屬對事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況、事故原因及性質(zhì)等表示認(rèn)可，自愿放棄尸檢，遺體已經(jīng)運送回鄉(xiāng)入土為安，善后工作已經(jīng)妥善處理。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、醫(yī)院診斷和對有關(guān)人員的詢問調(diào)查，張騰飛身體沒有明顯外傷，工作現(xiàn)場安全設(shè)施齊全且完好無損，綜合張騰飛妻子姬江婷(身份證號：142723******193325)　對張騰飛近期身體狀況等相關(guān)事項的情況說明、山西康佑體檢中心2023年1月5日的職業(yè)健康檢查表反映張騰飛有身體異常的結(jié)論、山西錦興能源有限公司安全生產(chǎn)委員會調(diào)查　報告，從目前調(diào)查掌握的情況分析，經(jīng)調(diào)查組研究認(rèn)定：該事故不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故，是張騰飛身體原因誘發(fā)的意外事故。

　　特此報告。

　　興縣安全生產(chǎn)委員會

　　2023年2月3日