甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦 “8·7”其他事故調(diào)查報告

2022年8月7日0時22分，甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦（以下簡稱紅會一礦）南翼井田主暗斜井1050水平擋車門處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失105.03萬元。

事故發(fā)生后，紅會一礦向甘肅靖遠煤電股份有限公司匯報了事故情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2022年8月7日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同白銀市應急管理局、白銀市公安局、白銀市總工會，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會一礦“8·7”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請白銀市紀委監(jiān)委派員參加調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責任單位及相關責任人的處理建議，并針對事故提出防范措施。

一、事故單位概況

（一）甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業(yè)集團有限責任公司控股上市子公司，下設有安監(jiān)局、生產(chǎn)部、機電部等主要生產(chǎn)業(yè)務部室。公司位于甘肅省白銀市境內(nèi)，橫跨平川、靖遠兩區(qū)縣，西距省城蘭州160km，北距銀川300km。礦區(qū)總面積102km²，現(xiàn)開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下設魏家地煤礦、大水頭煤礦、紅會一礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產(chǎn)礦井，總核定生產(chǎn)能力1054萬t/a。

（二）紅會一礦概況

1.礦井基本情況

紅會一礦1966年11月由西安煤礦設計院設計，1969年11月開工建設，1975年正式投產(chǎn)，生產(chǎn)能力為120萬t/a的大型礦井。隨后通過技術改造后設計生產(chǎn)能力達到180萬t/a，2019年核定生產(chǎn)能力204萬t/a。

礦井共有四個進風井，四個回風井，礦井七采區(qū)為斜井多水平分區(qū)式開拓，南翼井田為片盤式斜井開拓；采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采；通風方式采用兩翼對角式，通風方法為機械抽出式。

礦井具有水、火、瓦斯、煤塵、頂板等多種災害。礦井為低瓦斯礦井，開采煤層屬自燃煤層，煤塵具有爆炸性。地質(zhì)類型劃分為中等，水文地質(zhì)類型為中等，2021年礦井平均涌水量為170m³/h，無沖擊地壓危險。

礦井設有安全生產(chǎn)部室6個，生產(chǎn)單位15個。專業(yè)技術人員758人，三項崗位人員766人。礦井安全監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯(lián)絡等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。

2.礦井證照情況

礦井“三證一照”齊全有效。

證照名稱	證    照  號	有效期限
采礦許可證	C6200002011031140112115	2024年07月29日
安全生產(chǎn)許可證	(甘)MK安許證字[2020]G0004B	2023年12月28日
礦長安全資格證	62040319810710003X（蘇學友）	2024年07月18日
營業(yè)執(zhí)照	9162000006064369XR	2033年01月30日

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當班帶班礦領導為生產(chǎn)副礦長王愛禮，分管南翼井田工作，煤倉日常使用及管理負責人，事故發(fā)生時在南102-2輕放工作面回風順槽帶班。

（三）甘肅煤炭第一工程有限責任公司概況

1.基本情況

甘肅煤炭第一工程有限責任公司（以下簡稱甘煤一公司），前身為煤炭部第八十三工程處，成立于1953年9月，1999年公司經(jīng)改制重組，隸屬于靖遠煤業(yè)集團有限責任公司，為甘肅省省屬國有獨資企業(yè)。公司現(xiàn)具有礦山工程施工總承包一級、建筑工程施工總承包一級等資質(zhì)，設立有工程管理部、安全監(jiān)察部、設備物資部、經(jīng)營管理部、人力資源部等15個職能部室，6個礦建分公司，3個土建分公司，1個機電安裝分公司，直屬礦建項目部4個。現(xiàn)有在冊職工750人，其中專業(yè)技術人員和管理人員233人（高級職稱32人，中級職稱83人，一級建造師26人，二級建造師40人）。   

2.公司證照情況

證照名稱	證照號	有效期限
營業(yè)執(zhí)照	91620400924764270U	2049年02月23日
安全生產(chǎn)許可證	（甘）JZ安許證字[2005]620400819	2023年05月17日
建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書	D162078047	2022年12月31日

    （四）甘煤一公司紅會項目部基本情況

甘煤一公司紅會項目部（以下簡稱項目部），主要承擔紅會一礦南翼井田開拓工程。項目部現(xiàn)有職工116人，項目部班子成員6人（項目經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理、安全經(jīng)理、技術經(jīng)理、機電經(jīng)理、后勤經(jīng)理各1人）。項目部組織機構下設五組四隊，其中五組為技術組、安檢組、勞資總務組、財務組、材料組；四隊為機電隊、運輸隊、施工一隊、施工二隊。

（五）合同簽訂情況

甘煤一公司與紅會一礦為工程施工合同的承包方和發(fā)包方，合同工程為紅會一礦2021年巷道工程，合同工期為2021年8月6日至2022年12月30日，簽訂了安全生產(chǎn)管理協(xié)議。甘煤一公司在紅會一礦設立施工項目部，負責工程的具體施工管理。項目部2022年主要施工的工程有：（1）紅會一礦南翼井田主暗斜井穿煤段擴掘維修工程80m，于2022年5月23日中標，并與礦方簽訂了施工合同，目前已施工完畢。（2）南翼井田850水平副暗斜井車場工程量152.3m，2022年5月23日中標，2022年5月27日與礦方簽訂了施工合同，目前已施工59.2m，剩余93.1m。（3）南翼井田主暗斜井清理斜巷工程量152.3m，于2021年8月2日中標，并與礦方2021年8月6日簽訂了施工合同，目前已施工94.5m，剩余261.6m。

（六）事故地點概況

通過現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問，綜合分析認定事故地點位于紅會一礦南翼井田主暗斜井1050水平擋車門處，距1150區(qū)段煤倉下口191m。

1.1050區(qū)段石門擋車門周圍情況：現(xiàn)場左幫（沿下山方向）擋車門立柱及擋車門門框掉落，門框在原位置以下4m處，右?guī)蛽踯囬T立柱完好，擋車門拉繩（Φ13鋼絲繩）在巷道左幫處底板上，原擋車門以下3m處巷道左幫斜立一根鋼管，左側擋車門立柱橫放在巷幫與軌道之間，并有煤泥、煤塊，1050車場巷道底板上煤泥深約0.4m，絞車至1050車場段絞車動力纜線及信號線落地。

1050區(qū)段石門車場上方35m處安裝1臺JD-4.0/55kW型絞車，提升傾角27°，提升斜長550m，卷筒尺寸（直徑×寬度）為φ580×600mm。

2.煤倉情況：1150區(qū)段煤倉擔負著南翼井田1150區(qū)段儲煤及轉(zhuǎn)載運煤任務。煤倉上口位于1150區(qū)段運輸石門皮帶機頭硐室，標高1150.040m，下口位于主暗斜井，標高1138.568m；煤倉設計為圓柱形，深度為11.5m，倉體直徑5m，下縮口直徑1.5m，容量150m³，煤倉采用錨網(wǎng)噴、雙層鋼筋混凝土支護；煤倉下口操作硐室為拱形，采用混凝土支護，支護厚度200mm，凈寬2.5m，凈高2.5m，凈深3.0m，拱高2m。煤倉下口以預埋的方式在煤倉四周布置4個排水管，直徑為32mm，長度為2.5m，管口采用塑料軟管引至主暗斜井水溝，現(xiàn)只有兩個排水管出水。煤倉主體由甘煤一公司施工，開工日期2018年9月22日，竣工日期2018年12月7日。

2022年8月5日早班1150區(qū)段煤倉放煤后至事故當班，1150區(qū)段石門清理煤泥和運輸過程中不斷有水進入煤倉，且連續(xù)4個班煤倉未進行放煤。根據(jù)現(xiàn)場勘察、取證筆錄、計算分析等，估算事故期間1150區(qū)段煤倉潰倉量約137m³。

3.煤倉機電設備設施情況：上倉口安裝有篦子、鋼板蓋板（遠程控制升降）、安全防護欄采用Φ20mm的圓鋼制作，上口周圍護欄長3.2m，寬1.75m，高度1.3m，煤倉上口采用厚度為6mm的鋼板覆蓋。下口安裝1臺GLD2000/7.5/S型甲帶給煤機，最大給料量為2000t/h，最大帶速1m/s，手動無極調(diào)速，滿足生產(chǎn)要求；煤倉下口操作平臺采用11^#工字鋼搭建，平臺面使用厚度10mm的鋼板，平臺長4.5m，寬3.6m，高1.9～3.6m。平臺北側設置臺階和扶手，平臺上設置高1m的護欄，平臺、臺階、護欄均使用鋼板、鋼管焊接制作。操作平臺安設有電話、信號裝置，與操作硐室正對，硐室內(nèi)放置1臺QJZ-120/1140（660）開關和1套滅火器材。煤倉下口煤泥堆積厚0.1-0.3m，水溝堵塞，并伴有鋼筋網(wǎng)片、鋼管、水泥袋及方木等雜物。

事故地點頂板完好，現(xiàn)場實測溫度23℃、風速1.42m/s、CH₄濃度0.02%、C0₂濃度0.04%、CO濃度為0%、O₂濃度20.6%，無其它有毒有害氣體異常情況。

二、事故經(jīng)過、搶險救援及善后情況

（一）事故經(jīng)過

2022年8月6日21時，紅會一礦皮帶二隊隊長趙正齊組織召開夜班班前會，當班共出勤13人。主要任務是當班跟班隊長李冠軍、班長竇金祥、方文昭負責1150區(qū)段運輸石門煤倉放倉工作，其他人員負責1150區(qū)段運輸石門巷道清理等工作。

同時，負責施工主暗斜井的項目部經(jīng)理萬俊新組織召開班前會，當班出勤共7人。安排絞車工龔克繼操作1050區(qū)段石門絞車，其他人員負責主暗斜井清理斜巷掘進工作面噴漿工作。

會后，所有工作人員相繼到達工作地點。23時10分，跟班隊長李冠軍安排竇金祥、方文昭到煤倉下出口處開展放倉前的準備工作，自己到達煤倉上口處查看煤倉儲煤情況。23時22分，李冠軍向礦調(diào)度室匯報煤倉滿了，需要放煤，然后到第一道擋渣墻處，向下方工作的項目部絞車工龔克繼晃燈并喊話，提醒煤倉馬上放煤，龔克繼晃燈回應。李冠軍返回煤倉下口，安排竇金祥具體操作給煤機，方文昭負責監(jiān)護。點動放煤約20分鐘后，煤倉下口開始涌出煤泥，三人立即撤到放煤平臺，隨后煤泥大量涌出。8月7日0時25分，李冠軍向調(diào)度室匯報了煤倉潰倉的情況。

隨即，主暗斜井清理斜巷掘進工作面跟班安檢員趙學兵也向礦調(diào)度室匯報：“1050水平上面流了很多水，已經(jīng)流到950水平了”，隨后安排掘進工作面作業(yè)人員撤離，但電話聯(lián)系不上龔克繼。趙學兵與項目部作業(yè)人員柳小明沿主暗斜井向上尋找龔克繼，其余人員從950聯(lián)巷撤離。0時58分，柳小明在1050水平擋車門前發(fā)現(xiàn)全身被煤泥及其他雜物掩埋、僅腳部漏在外面的龔克繼。

（二）搶險救援過程

8月7日1時04分，礦調(diào)度室接到匯報后，礦方立即啟動應急救援預案，迅速開展救援處置工作。同時，項目部現(xiàn)場跟班經(jīng)理賈偉、跟班安檢員趙學兵及柳小明等人將傷者救出，現(xiàn)場采取急救措施后，使用擔架運送傷者于2時31分升井，3時14分送至白銀市中心醫(yī)院搶救，3時54分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）傷亡人員情況

甘肅中正司法鑒定所《司法鑒定意見書》（甘中正司法鑒定〔2022〕病鑒字1號）認定：被鑒定人系被煤泥掩埋致機械性窒息合并全身多部位損傷死亡。

（四）對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、處置措施基本得當。

（五）善后處理情況

事故發(fā)生后，紅會一礦積極進行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到處理。

（六）事故報告情況

8月7日1時04分，現(xiàn)場安檢員趙學兵電話匯報礦調(diào)度室發(fā)現(xiàn)龔克繼受傷并進行現(xiàn)場搶救，隨即，礦調(diào)度室電話匯報礦相關領導及礦長蘇學友。1時25分，礦調(diào)度室向甘肅靖遠煤電股份有限公司總調(diào)度室匯報了事故。

2時00分，甘肅靖遠煤電股份有限公司總調(diào)度室向白銀市應急管理局電話匯報了事故，2時19分，總調(diào)度室向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局電話報告了事故。2時55分，甘肅靖遠煤電股份有限公司以書面報告形式分別向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局、甘肅省應急管理廳、白銀市應急管理局等相關單位報告了事故。

三、事故原因、性質(zhì)及類別

（一）直接原因

1150區(qū)段煤倉放煤時潰倉，潰出的水煤泥及雜物將下方作業(yè)未及時撤離的絞車工龔克繼沖倒，掩埋窒息。

（二）間接原因

1.煤倉管理存在漏洞。未嚴格執(zhí)行《紅會一礦煤倉管理制度》中防積水、防潰倉相關內(nèi)容要求，未做好煤倉上口源頭治水工作，未杜絕水煤進入煤倉；事故前連續(xù)四個班未放倉，造成煤倉接近滿倉；未對煤倉采取疏排水措施，致使倉內(nèi)積水嚴重。

2.風險辨識與隱患排查治理不到位。未排查出1150區(qū)段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，未辨識出煤倉潰倉風險；煤倉發(fā)生積水后，未及時評估積水情況并處理；未排查出主暗斜井1050水平絞車無信號硐室的安全隱患。

3.安全管理不到位。礦方制定的煤倉放煤安全技術措施無確保涉險區(qū)域人員安全相關內(nèi)容；擋渣墻制作技術標準低，導致現(xiàn)場打設的三道擋渣墻未起到攔截水煤泥的作用。

4.職工安全教育培訓針對性不強。未將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內(nèi)容；未開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓；1050水平絞車工自保意識不強，在接到放煤人員放倉信號后，未及時撤離危險區(qū)域。

（三）事故類別

根據(jù)現(xiàn)場勘察情況、醫(yī)院急診病歷、司法鑒定意見書和調(diào)查取證，綜合分析認定：該起事故為其他事故。

（四）事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

（一）紅會一礦（11人）

1.竇金祥，皮帶二隊當班班長、給煤機司機，未辨識出1150區(qū)段煤倉潰倉風險，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的罰款。

2.李冠軍，皮帶二隊當班跟班隊長，煤倉發(fā)生積水后，未及時評估積水情況并處理，未辨識出1150區(qū)段煤倉潰倉風險，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

3.常青，中共黨員，皮帶二隊黨支部書記，未將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內(nèi)容，未開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。

4.趙正齊，中共黨員，皮帶二隊隊長，煤倉安全管理第一責任人，煤倉管理不到位，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予撤職處分。

5.馬小鵬，中共黨員，機電運輸部部長，未排查出1050水平主暗斜井絞車無信號硐室事故隱患，未排查出1150區(qū)段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的罰款。

6.李喜軍，中共黨員，安全質(zhì)量檢查部部長，風險辨識與隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的罰款。

7.杜建鵬，中共黨員，機電副礦長，未排查出1050水平主暗斜井絞車無信號硐室事故隱患，未排查出1150區(qū)段煤倉上口擋水墻缺失的安全隱患，安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上年收入的30%的罰款。

8.柳福存，中共黨員，安全副礦長，風險辨識與隱患排查治理不到位，安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格，并處上年收入的30%的罰款。

9.王愛禮，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，當班帶班礦領導，分管南翼井田工作，煤倉日常使用及管理的負責人，安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分。

10.張啟明，中共黨員，黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產(chǎn)領導責任。職工安全教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。

11.蘇學友，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。

（二）項目部（2人）

12.賈偉，中共黨員，當班帶班副經(jīng)理，風險辨識與隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處4000元的罰款。

13.萬俊新，中共黨員，項目經(jīng)理，項目部安全第一責任人，風險辨識與隱患排查治理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的罰款。

五、對事故單位的處理建議

紅會一礦“8·7”事故是一起責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項規(guī)定，建議對紅會一礦處100萬元的罰款。

六、防范措施

（一）強化現(xiàn)場管理。要嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)及公司制度要求，切實做好煤倉管理工作，完善并落實煤倉疏排水措施，合理規(guī)劃煤倉放倉計劃，杜絕集中放倉行為；要對井下絞車安設地點進行全面排查，未按照規(guī)定設置信號硐室的絞車一律停止使用。

（二）健全雙重預防機制。要對井下作業(yè)地點特別是對煤倉進行安全風險辨識，重新確定風險等級，落實分級管控措施；要完善隱患排查治理體系，對煤流系統(tǒng)開展一次全面安全隱患排查治理活動，對查出隱患嚴格按“五定”原則進行整改。真正實現(xiàn)把風險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面。

（三）完善管理制度和體系。優(yōu)化礦井管理制度，確保礦井各項制度能夠有效指導安全生產(chǎn)工作。要根據(jù)礦井自身安全生產(chǎn)實際對現(xiàn)有的制度進行梳理，礦方要完善煤倉特殊情況放煤安全技術措施，增加保證涉險區(qū)域人員安全相關內(nèi)容。紅會一礦和項目部必須嚴格執(zhí)行簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，項目部必須根據(jù)現(xiàn)場實際，及時修訂規(guī)程措施，并嚴格落實。

（四）加強職工崗位培訓教育。要將各崗位操作規(guī)程納入相應作業(yè)人員的培訓內(nèi)容，并針對各崗位工的操作流程進行專項培訓。將潰倉風險及潰倉后的處理措施納入培訓內(nèi)容，開展煤倉放倉的技術操作流程專項技能培訓，確保所有從業(yè)人員熟練掌握本職工作所需要的安全知識，熟知本崗位存在的不安全因素，提高職工安全風險辨識、反“三違”和自?；ケＤ芰Α?/p>

（五）認真吸取事故教訓。甘肅靖遠煤電股份有限公司要舉一反三，查隱患、堵漏洞、抓整改，切實提高煤倉智能化安全管理水平，推廣應用無人值守自動放煤裝置；督促各礦井牢固樹立紅線意識和底線思維，有效管控各礦井采掘接續(xù)緊張引發(fā)重大事故風險；要根據(jù)國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局批準的事故調(diào)查報告制作警示教育片，在全公司所屬礦井開展吸取事故教訓警示教育活動。

 

 

 甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦“8·7”事故調(diào)查組

                    2022年8月29日