內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團有限責(zé)任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故調(diào)查報告
內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團有限責(zé)任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故調(diào)查組
2023年9月7日5時30分許，內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團有限責(zé)任公司第三煤礦發(fā)生一起一般其他事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失131.06萬元。
2023年9月9日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會同呼倫貝爾市人民政府，組織呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、呼倫貝爾市總工會、呼倫貝爾市公安局海雁分局等單位成立了內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團有限責(zé)任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，邀請鄂溫克族自治旗紀(jì)委監(jiān)委介入。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請4名專家參與。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團有限責(zé)任公司第三煤礦“9·7”一般其他事故是一起因西三采區(qū)3.5米絞車硐室防火鐵門及風(fēng)窗長時間關(guān)閉阻斷西三采區(qū)3.5米絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷通風(fēng)導(dǎo)致氧氣濃度降低造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
內(nèi)蒙古大雁礦業(yè)集團有限責(zé)任公司第三煤礦(以下簡稱大雁三礦)位于內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市鄂溫克族自治旗，井田面積28.55平方千米，設(shè)計生產(chǎn)能力300萬噸/年，核定生產(chǎn)能力270萬噸/年，剩余可采儲量2.83億噸，剩余服務(wù)年限74.4年。
礦井水文地質(zhì)類型為中等，無沖擊傾向性，低瓦斯礦井，現(xiàn)開采的30、33煤層自燃傾向性為容易自燃，具有煤塵爆炸危險性。開拓方式為立井開拓，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為機械抽出式，開采方式為綜合機械化開采。
煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦。
大雁三礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電、安撤的副礦長，設(shè)副總工程師5名。煤礦設(shè)置9個機關(guān)部室：生產(chǎn)技術(shù)辦公室、安全生產(chǎn)辦公室、一通三防辦公室、生產(chǎn)指揮中心、機電供應(yīng)中心、地測科、綜合部、經(jīng)營部、黨群工作部;6個生產(chǎn)區(qū)隊：采煤隊、掘進隊、準(zhǔn)備隊、安撤隊、機運隊、通風(fēng)隊。煤礦從業(yè)人員1031人，其中安全管理人員60人。
2.勞動組織形式
大雁三礦勞動組織形式為“三八”作業(yè)制，生產(chǎn)區(qū)隊早班8:00-12:00檢修、12:00-16:00生產(chǎn)作業(yè)，中班16:00-24:00生產(chǎn)作業(yè)，零點班24:00-8:00生產(chǎn)作業(yè)。
3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況
大雁三礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;其他從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。各級安全生產(chǎn)管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，建立了安全生產(chǎn)管理制度及安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制。
4.事故發(fā)生前安全管理情況
(1)西三采區(qū)3.5米絞車硐室相關(guān)安全管理情況。按照大雁三礦2022年4月30日《煤礦防滅火細則》討論落實會議紀(jì)要的要求，2023年5月10日開始在西三采區(qū)3.5米絞車硐室(以下簡稱絞車硐室)安裝防火鐵門，防火鐵門上設(shè)有風(fēng)窗。5月13日竣工，墻體采用不燃性材料構(gòu)筑。6月4日在絞車硐室內(nèi)安裝溫度傳感器。防火鐵門施工完畢后，煤礦未制定防火鐵門的安全管理措施，也未明確防火鐵門的管理部門。絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)設(shè)置兩道調(diào)節(jié)風(fēng)門(見圖1)。
事故發(fā)生時絞車硐室防火鐵門和風(fēng)窗(以下簡稱防火鐵門)處于關(guān)閉狀態(tài)，阻斷了絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷的通風(fēng)。絞車硐室溫度傳感器數(shù)據(jù)顯示，事故發(fā)生前絞車硐室內(nèi)的溫度穩(wěn)定在23℃左右。9月7日7時50分許，救護隊員將防火鐵門和兩道調(diào)節(jié)風(fēng)門完全打開后溫度快速下降至15℃左右。9月7日12時，現(xiàn)場人員關(guān)閉兩道調(diào)節(jié)風(fēng)門后溫度緩慢上升至18℃左右(見圖2)。結(jié)合事故救援時現(xiàn)場測得的空氣中4.5%的氧氣含量和空氣中缺氧性窒息導(dǎo)致死亡的司法鑒定意見，認(rèn)定防火鐵門在事故發(fā)生前處于長時間關(guān)閉狀態(tài)。
(2)監(jiān)管部門安全監(jiān)管情況。大雁三礦日常安全監(jiān)管工作由呼倫貝爾市應(yīng)急管理局負責(zé)。2023年計劃對大雁三礦檢查4次，已檢查5次，共計查出問題隱患27項，處罰6項，罰款21.85萬元。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
9月6日23時32分許，絞車司機鄧成彬從西三采區(qū)回風(fēng)斜井入井，沿+600m回風(fēng)石門經(jīng)絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷到達絞車硐室(期間在調(diào)節(jié)風(fēng)門前因空氣中缺氧摔倒)。9月7日4時20分許，鄧成彬感覺身體不適，電話向機運隊地面值班班長董雪報告說自己胸悶、頭疼，可能是心臟有問題。4時23分，董雪安排絞車司機趙春國去接替鄧成彬。5時12分許，趙春國從西三采區(qū)回風(fēng)斜井入井，沿+600m回風(fēng)石門經(jīng)絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷前往絞車硐室(與鄧成彬行走路線一致)。5時28分許，趙春國途經(jīng)絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷時，在距離調(diào)節(jié)風(fēng)門回風(fēng)側(cè)約15米處因空氣中缺氧倒地。5時40分，董雪從西三采區(qū)回風(fēng)斜井入井經(jīng)+600m上部車場，沿軌道上山到達絞車硐室(與鄧成彬、趙春國行走路線不一致)，此時鄧成彬躺在絞車操作臺旁，呼吸不暢，雙腿輕微顫抖，董雪給鄧成彬服下速效救心丸。5時50分，董雪向帶班副隊長劉天亮報告鄧成彬的身體狀況，說自己也感到頭疼乏力，并報告趙春國失聯(lián)，劉天亮安排董雪和鄧成彬佩戴自救器撤離。
(四)事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生在絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷距離調(diào)節(jié)風(fēng)門回風(fēng)側(cè)約15米處(見圖3)。事故發(fā)生時，絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷設(shè)置的兩道調(diào)節(jié)風(fēng)門正常關(guān)閉，調(diào)節(jié)風(fēng)門的調(diào)節(jié)風(fēng)窗處于打開狀態(tài)，調(diào)節(jié)風(fēng)門進風(fēng)側(cè)設(shè)置的防火鐵門處于關(guān)閉狀態(tài)，阻斷了絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷通風(fēng)。
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況1.人員傷亡情況
根據(jù)呼倫貝爾市公安局海雁分局出具的材料，確定此次事故共造成1人死亡，1人受傷。
2.直接經(jīng)濟損失情況
根據(jù)大雁三礦提供的統(tǒng)計結(jié)果，確定截至2023年9月17日，事故共造成直接經(jīng)濟損失131.06萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況
1.事故信息接報情況
9月7日4時20分許，鄧成彬感覺身體不適，向地面值班班長董雪報告。
5時50分，董雪向帶班隊長劉天亮報告自己和鄧成彬身體不適、趙春國失聯(lián)。
5時52分，劉天亮向隊長郭洪喜報告董雪和鄧成彬身體不適，趙春國失聯(lián)。
6時12分，郭洪喜向值班礦領(lǐng)導(dǎo)丁柏順報告趙春國失聯(lián)。
6時15分，丁柏順向礦長高金良報告趙春國失聯(lián)。
6時50分，調(diào)度員劉平龍向雁寶公司安全監(jiān)察部部長王祥海報告。
8時29分，王祥海向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局報告。
8時46分，王祥海向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報告。
煤礦負責(zé)人接到事故報告后，未在1小時內(nèi)報告負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門，煤礦負責(zé)人遲報了事故。
2.事故信息響應(yīng)情況
接到事故報告后，呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局等單位人員，第一時間趕赴大雁三礦指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。 (二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況6時20分，值班礦領(lǐng)導(dǎo)丁柏順通知調(diào)度室趙春國失聯(lián)。調(diào)度員立即通過人員定位和語音廣播進行呼叫。
6時49分，總工程師付永志分析研判后決定通知大雁公司礦山救護大隊救援，并安排臨近8名掘進工配合。
7時16分，救護隊員從西三采區(qū)回風(fēng)斜井入井，佩戴救護設(shè)備分別沿鄧成彬和董雪的行走路線前往絞車硐室。
7時28分，救護隊員在絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷距離風(fēng)門回風(fēng)側(cè)15米處找到趙春國，此時測得該地點氣體濃度：甲烷0.1%，一氧化碳0%，二氧化碳0.2%，氧氣4.5%(見圖4)，趙春國意識不清，有微弱呼吸，救護隊員現(xiàn)場采取急救措施。
8時20分，救護隊員將趙春國用擔(dān)架抬至西三采區(qū)回風(fēng)斜井井口。
8時51分，配合救援人員用擔(dān)架抬著鄧成彬從副井升井。 (三)醫(yī)療救治和善后情況1.醫(yī)療救治情況
8時6分，120救護車到達西三采區(qū)回風(fēng)斜井井口。
8時20分，醫(yī)務(wù)人員對趙春國現(xiàn)場進行急救。
8時25分，醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)趙春國失去生命體征(2023年10月6日，呼倫貝爾藍盾司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》中鑒定死亡原因為空氣中缺氧性窒息導(dǎo)致死亡)。
8時51分，鄧成彬從副井升井后送往醫(yī)院救治。
至此事故救援工作結(jié)束。
2.事故善后情況
事故發(fā)生后大雁三礦成立了善后工作組，在呼倫貝爾市相關(guān)部門的指導(dǎo)下，對趙春國家屬進行善后處置及安撫工作。2023年9月12日，趙春國家屬簽署賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束，未引發(fā)導(dǎo)致社會不穩(wěn)定的情況和事件。
(四)事故應(yīng)急處置評估
1.煤礦應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進行了先期處置并報告了事故情況，煤礦接到事故報告后啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，開展應(yīng)急處置工作，立即組織搶救，向呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。
2.政府部門應(yīng)急處置情況
呼倫貝爾市應(yīng)急管理局接到事故報告后，立即向呼倫貝爾市人民政府進行了報告。呼倫貝爾市人民政府立即組織相關(guān)部門趕到大雁三礦，在國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局的指導(dǎo)下開展現(xiàn)場應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場，核實了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時按規(guī)定程序上報，并安排專人負責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作，指導(dǎo)大雁三礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
3.應(yīng)急處置評估結(jié)論
從事故應(yīng)急處置總體情況看，煤礦啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，通知了礦山救護隊組織救援，避免了事故擴大。礦山救護隊救援及時到達、現(xiàn)場處置基本得當(dāng)，完成了救援任務(wù)。呼倫貝爾市人民政府事故信息報告和救援信息傳遞溝通及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當(dāng)。
三、事故原因分析
(一)直接原因
絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷防火鐵門長時間關(guān)閉，截斷了絞車硐室回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷的風(fēng)流，導(dǎo)致絞車硐室防火鐵門兩側(cè)形成272.9米(進風(fēng)側(cè)115.5米，回風(fēng)側(cè)157.4米)的盲巷，空氣中氧氣濃度持續(xù)下降，致使經(jīng)過風(fēng)門回風(fēng)側(cè)的趙春國缺氧致死、風(fēng)門進風(fēng)側(cè)作業(yè)的鄧成彬缺氧受傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.大雁三礦危險源辨識和評估工作有漏洞。絞車硐室安裝防火鐵門后，煤礦各級安全管理人員未予重視。未針對通風(fēng)系統(tǒng)中設(shè)施設(shè)備設(shè)置的變化及時開展危險源辨識和評估工作，未及時排查出防火鐵門關(guān)閉后阻斷通風(fēng)的生產(chǎn)安全事故隱患。未及時制定防火鐵門的安全管理措施。
2.大雁三礦隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理工作不深入。防火鐵門安裝后，管理責(zé)任不清，各級安全管理人員均忽視了防火鐵門的管理，導(dǎo)致防火鐵門處于無人管控狀態(tài)，長時間處于關(guān)閉狀態(tài)。各級安全管理人員也未及時排查出防火鐵門長時間關(guān)閉的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.大雁三礦現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)急處置能力缺乏。現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)急處置能力和自救互救能力差。當(dāng)絞車硐室的作業(yè)人員出現(xiàn)身體不適后，未意識到是空氣中缺氧所致，導(dǎo)致前來處置的班長涉險、接班的人員窒息死亡。前來處置的班長和作業(yè)人員在身體均出現(xiàn)嚴(yán)重不適后，仍未采取佩戴自救器或者快速移動到新鮮風(fēng)流處等應(yīng)急處置措施。
4.大雁三礦安全教育培訓(xùn)不到位。未將作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施、應(yīng)急處置等內(nèi)容列入從業(yè)人員安全培訓(xùn)內(nèi)容。導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員的應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置能力嚴(yán)重不足。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查確定，提出事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
(一)對國家能源集團雁寶公司生產(chǎn)技術(shù)部主任、安全監(jiān)察部主任，大雁三礦礦長、總工程師、安全副礦長、機電副礦長、安全副總工程師兼安全辦主任、通風(fēng)副總工程師、通防辦主任、通防辦副主任、機運隊隊長、機運隊副隊長等12名相關(guān)責(zé)任人給予暫停相關(guān)安全資格證件，予以行政處罰等。
(二)對事故責(zé)任單位處理建議
1.大雁三礦未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作開展不力，危險源辨識和評估工作不全面，未及時制定絞車硐室防火鐵門安全管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正長時間關(guān)閉防火鐵門的生產(chǎn)安全事故隱患，安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整(¥700,000.00)。
2.大雁三礦發(fā)生一般生產(chǎn)安全死亡事故。依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議自2023年9月7日起，將大雁三礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級降為三級。
五、事故主要教訓(xùn)
(一)大雁三礦落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制不到位。對作業(yè)崗位、作業(yè)場所的安全風(fēng)險辨識不全面、不嚴(yán)密，對絞車硐室安裝防火鐵門后產(chǎn)生的風(fēng)險隱患，特別是對局部通風(fēng)系統(tǒng)的影響，未及時開展危險源辨識和評估工作，未編制安全技術(shù)措施，未及時排查出絞車硐室防火鐵門長時間關(guān)閉的生產(chǎn)安全事故隱患。
(二)大雁三礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，現(xiàn)場作業(yè)人員崗位安全責(zé)任落實不到位，現(xiàn)場安全管理不深入，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，對存在的安全風(fēng)險辨識不清。
(三)大雁三礦事故警示教育不到位，安全教育培訓(xùn)效果差。事故教訓(xùn)吸取不深刻，事故警示教育和安全教育培訓(xùn)的針對性和質(zhì)量差，從業(yè)人員安全技術(shù)措施的掌握不實、應(yīng)急處置能力差。
(四)雁寶公司安全責(zé)任落實不到位。雁寶公司安全發(fā)展理念樹立不牢，對所屬煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，督促開展危險源辨識和評估工作不力，督促重大危險源的安全管理措施缺失，排查消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，事故警示教育工作開展不深入。
六、事故防范和整改措施
(一)要全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，開展事故隱患排查。大雁三礦要全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，扎實開展事故隱患排查工作，針對排查出的問題，拿出切實有效的整改措施，切實消除管理盲區(qū)。要做好危險源辨識和評估工作，并制定針對性的管控措施，確保安全風(fēng)險隱患排查到位、整改到位。
(二)要切實加強現(xiàn)場安全管理。大雁三礦要嚴(yán)格安全技術(shù)措施的編制、審批規(guī)定。各級安全管理人員要切實履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，發(fā)揮好班組長、區(qū)隊長、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用，切實排查和消除現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故隱患，有效防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
(三)要認(rèn)真落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制。大雁三礦要扎實做好安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作，全面排查作業(yè)場所和工作崗位存在的安全風(fēng)險和事故隱患，針對辨識出來的安全風(fēng)險制定相應(yīng)的管控措施，采取有效措施治理排查出的生產(chǎn)安全事故隱患。
(四)要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強安全教育培訓(xùn)。大雁三礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思事故暴露出的工作機制及制度措施方面的問題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓(xùn)的針對性和質(zhì)量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、安全技術(shù)措施、應(yīng)急處置措施，切實增強作業(yè)人員的自保互保意識和事故防范能力。
(五)雁寶公司要督促煤礦嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。雁寶公司要認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神，牢固樹立安全紅線意識，層層壓實安全生產(chǎn)責(zé)任。要深刻吸取事故教訓(xùn)，做好危險源辨識和評估工作并督促制定管控措施。根據(jù)所屬煤礦風(fēng)險災(zāi)害特點和安全生產(chǎn)現(xiàn)狀，針對性開展事故警示教育，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
