甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦 “11·22”頂板事故調查報告

　　2023年11月22日18時57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦(以下簡稱阿井礦)1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失134.1萬元。

　　事故發(fā)生后，阿井礦按程序向相關單位報告了事故，接到事故報告后，國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局、蘭州市和七里河區(qū)人民政府及相關部門立即派員趕赴事故現場指導搶險救援。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)，由國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局牽頭，會同蘭州市應急管理局、市公安局、市總工會，依法成立甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦“11·22”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請?zhí)m州市紀委監(jiān)委介入調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質和類別，提出了對事故責任單位及責任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故發(fā)生單位基本情況

　　(一)甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司

　　甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司位于蘭州市七里河區(qū)阿干鎮(zhèn)境內，前身為甘肅蘭阿煤礦，2003年12月移交蘭州市國有資產管理委員會管理，2006年由甘肅蘭阿煤礦改制為甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司，下設阿井礦、煤炭運銷公司、物資供應公司、礦山救護隊四個二級單位。

　　(二)阿井礦

　　阿井礦設計生產能力75萬噸/年，核定生產能力36萬噸/年，礦井采用平硐暗斜井聯合開拓方式，布置2個進風井，1個回風井，通風方式為中央邊界式，采用走向長壁水平分層綜采放頂煤采煤工藝。瓦斯等級鑒定為低瓦斯，開采煤層屬自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質類型為中等。

　　礦井安全生產管理機構健全。全礦在冊職工844人，設置機關科室6個，基層區(qū)隊7個，專業(yè)技術人員51人，三項崗位人員230人。礦井安全監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統(tǒng)”裝備齊全。

　　(三)1421五分層準備工作面

　　1421五分層準備工作面設計走向長度232m，平均傾斜長度16.6m，切眼長度13.8m，頂板標高1420m，煤層傾角65°-85°，儲量8.2萬噸，采用走向長壁水平分層綜采放頂煤采煤工藝，分層厚度16.9m，放頂煤高度14.7m，采放比1:6.7。工作面于2023年10月2日掘進貫通，10月26日-29日安裝液壓支架、刮板輸送機和帶式輸送機，隨后架設上、下端頭和超前支護。由于開采煤層為急傾斜煤層，受地質條件限制，運輸巷沿煤層頂板布置，回風巷沿煤層底板布置，兩道均采用梯形工字鋼棚支護，切眼大斷面擴掘采用錨網索支護，并且受采深(埋深540m)影響，工作面上、下端頭整體壓力大，頂部煤體破碎，存在局部支護接頂不實。

　　事故發(fā)生時工作面長度16.6m，共裝有液壓支架9副，其中過渡架3副(型號：ZFB3000/19/27)，基本架6副(型號：ZFB3000/16/24)，支架支護長度為5.1m，支護寬度1.25m，支護高度2.2m。工作面上、下端頭采用錨網索與π型鋼梁配合單體液壓支柱進行支護(“一梁3柱”為一組，4組為一排，上、下端頭各3排)，工作面超前支護段采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護，距工作面煤壁10m內架設雙排超前進行支護，10-20m巷道內架設單排超前進行支護(“一梁3柱”形式，2組為雙排，1組為單排)。工作面安裝1臺MG170/200-NWD型短臂電牽引采煤機，1臺SGZ630/90型前部刮板輸送機和1臺SGB420/40型后部刮板輸送機。

　　(四)礦井證照情況

　　礦井“三證一照”齊全有效，2023年8月16日副礦長慕占平被任命為礦長。

　　證照名稱

　　編號

　　有效期

　　采礦許可證

　　C6200002010111120083393

　　2024年12月27日

　　安全生產許可證

　　(甘)MK安許證字

　　〔2023〕YJ0007X

　　2026年3月3日

　　營業(yè)執(zhí)照

　　91620000712760032U

　　2050年6月29日

　　主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證

　　礦長慕占平正在參加培訓、待取證。

　　(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時礦井正常生產，1421五分層準備工作面進行設備設施維修和巷道維修清理等回采前準備工作。當班帶班礦領導為機電副礦長李吉平，事故發(fā)生時在1400東部石門。

　　(六)事故地點情況

　　通過現場勘查和調查詢問，綜合分析認定事故地點位于1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處。

　　現場勘查時，9#液壓支架側后方頂部冒落，與8#液壓支架前立柱、頂梁位置相比，高度分別下降430mm和230mm，有三組操作閥手把未回歸零位。工作面上出口靠近后部刮板輸送機的1副端頭支護π型鋼梁發(fā)生移位，原π型鋼梁與9#液壓支架頂梁平行，移位后形成約45°夾角，后段被冒落的煤體埋壓;支撐π型鋼梁的2根單體液壓支柱傾斜，與底板約成60°夾角，倒向工作面機頭方向，其他端頭支護被冒落的煤體埋壓，現場冒落煤體約為54m3。

　　(七)相關規(guī)程措施規(guī)定及執(zhí)行情況

　　1.阿井礦《單體液壓支柱管理制度》：使用單位每班要對在用支柱進行一次全面檢查、有無滲漏液等情況，并及時更換失效或損壞的支柱。

　　通過調查，事故當班作業(yè)前未對1421五分層準備工作面在用單體液壓支柱進行全面檢查。

　　2.阿井礦《1421五分層運輸巷、回風巷擴(維)修安全技術措施》：施工時，必須采用手鎬或風鎬作業(yè)，嚴禁爆破作業(yè)。

　　《煤礦安全規(guī)程》第三百七十條：爆破后，待工作面的炮煙被吹散，爆破工、瓦斯檢查工和班組長必須首先巡視爆破地點，檢查通風、瓦斯、煤塵、頂板、支架、拒爆、殘爆等情況。發(fā)現危險情況，必須立即處理。

　　通過調查，事故當班16時35分，現場人員對1421五分層準備工作面前部刮板輸送機機尾及上出口區(qū)域違規(guī)爆破起底作業(yè)，且爆破后未檢查處理頂板、支架情況。

　　3.阿井礦《1421五分層綜放工作面作業(yè)規(guī)程》液壓支架維修工安全風險管控：維修前存在風險為架間掉矸傷害、煤壁片幫傷害。風險管控措施：提前檢查，一人操作，一人監(jiān)護。

　　通過調查，事故當班支架工維修3#、5#、9#液壓支架漏液、竄液故障時僅一人作業(yè)，無人監(jiān)護。

　　二、事故發(fā)生經過、事故救援情況和應急處置評估情況

　　(一)事故發(fā)生經過

　　2023年11月22日12時45分，阿井礦采煤區(qū)區(qū)長楊孝科主持召開中班班前會，當班出勤10人，安排1421五分層準備工作面清理、起底、維修液壓支架等工作，班長黎榮作了具體分工。會后當班人員陸續(xù)到達現場開始作業(yè)，支架工牛樹乾負責對二臺帶式輸送機機尾清理，并對早班發(fā)現的3#、5#、9#液壓支架漏液、竄液故障進行維修。16時35分，爆破工對工作面前部刮板輸送機機尾及上出口區(qū)域爆破起底，爆破作業(yè)結束后，現場人員又各自進入崗位作業(yè)，其中牛樹乾在9#液壓支架處維修作業(yè)。18時57分，在8#液壓支架前的安檢員閔強和在機尾清理的采煤工張海燕發(fā)現頂板冒落后立即撤離工作面。跟班副區(qū)長邱耀福、班長黎榮清點現場人員發(fā)現缺少牛樹乾，經尋找無果后，推斷牛樹乾被冒落的煤體壓埋。

　　(二)事故救援情況

　　事故發(fā)生后，現場人員組織開展救援并匯報礦調度室，礦調度室當即通知礦領導，礦長慕占平立即啟動應急救援預案，通知甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司礦山救護隊入井施救。19時13分，礦山救護隊入井開展救援，對事故地點頂板進行加固支護，防止次生事故發(fā)生。次日1時10分，被困人員牛樹乾被救出升井，經蘭州市七里河區(qū)人民醫(yī)院院前急救分站醫(yī)生現場診斷，傷者已無生命體征。

　　(三)傷亡人員情況

　　蘭州市七里河區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學尸體檢驗鑒定書》(蘭七)公(司法)鑒(病理)字〔2023〕159號認定：牛樹乾系遭受鈍性外力作用致多臟器損傷致死。

　　(四)事故發(fā)生時間和報告情況

　　根據調查取證、查閱調度救援記錄，分析認定事故發(fā)生時間為2023年11月22日18時57分。

　　事故發(fā)生后，阿井礦立即啟動應急響應，積極組織救援，依次向蘭州市七里河區(qū)人民政府、蘭州市應急管理局和國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告了事故。

　　(五)應急處置評估情況

　　對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應較為迅速、救援組織及時、處置措施基本得當，處置過程未發(fā)生新的險情、未擴大事故傷亡。

　　(六)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司和阿井礦積極開展遇難者家屬的安撫和善后處理工作，按照有關規(guī)定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

　　三、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和事故類別

　　(一)人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB 6721-1986)等標準和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經濟損失134.1萬元。

　　(二)事故類別

　　通過現場勘查、調查取證分析認定，本起事故為頂板事故。

　　四、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質

　　(一)直接原因

　　1421五分層準備工作面上端頭采用π型鋼梁配合單體液壓支柱支護，上部煤體破碎且支護接頂不實。支架工在9#液壓支架與上端頭接茬處維修作業(yè)時降低支架，致使頂部大面積懸空，上部煤體突然冒落將其壓埋。

　　(二)間接原因

　　1.現場管理不到位。1421五分層準備工作面上端頭頂部壓力大，存在π型鋼梁變形、單體液壓支柱卸壓、鉆底等現象，但未采取加強支護措施;未安排專人監(jiān)護液壓支架維修作業(yè);現場人員憑經驗判斷支護可靠性，作業(yè)前未對液壓支架和單體液壓支柱進行有效的支護強度檢測。

　　2.技術管理不到位。未編制1421五分層準備工作面起底安全技術措施、1421五分層準備工作面專項爆破措施;未按照《1421五分層運輸巷、回風巷擴(維)修安全技術措施》要求施工，事故當班違規(guī)爆破起底作業(yè)。

　　3.隱患排查治理不到位。當班起底爆破后未檢查處理爆破區(qū)域頂板、支架情況;1421五分層準備工作面于10月中旬開始安裝設備，至事故發(fā)生時礦井組織2次安全檢查，均未排查出事故地點頂板支護存在的安全隱患。

　　4.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，現場對頂板安全風險辨識能力不足，隱患危害程度認識不清;作業(yè)前對相關規(guī)程和安全技術措施貫徹學習不到位，現場執(zhí)行不落實。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。

　　五、事故責任及處理建議

　　(一)事故責任人員的處理建議

　　1.牛樹乾，當班支架工，負責當班液壓支架維修工作。對降低液壓支架后的頂板安全風險辨識不足，站位于頂板壓力集中區(qū)冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于其在事故中遇難，免予追究其責任。

　　2.黎榮，當班班長，負責當班安全生產工作。起底維修時違規(guī)組織爆破作業(yè)，未檢查出準備工作面上端頭頂板支護存在的安全隱患，未安排專人監(jiān)護液壓支架維修作業(yè)，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[1]，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　3.閔強，當班安檢員，負責當班現場安全監(jiān)督檢查工作。未制止起底維修違規(guī)爆破作業(yè)，未監(jiān)督檢查準備工作面上端頭支護接頂不實的安全隱患，未發(fā)現支架工在頂板壓力集中區(qū)冒險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　4.邱耀福，中共黨員，當班跟班副區(qū)長，負責當班安全生產工作。未制止起底維修違規(guī)爆破作業(yè)，未組織排查整改準備工作面上端頭支護質量和強度存在的安全隱患，未發(fā)現支架工在頂板壓力集中區(qū)冒險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條[2]，建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　5.張玉存，中共黨員，采煤區(qū)黨支部書記，負責采煤區(qū)安全教育培訓工作。組織相關操作規(guī)程和安全技術措施貫徹學習和現場執(zhí)行不到位，作業(yè)人員對頂板安全風險辨識能力不足，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處5000元的罰款。

　　6.楊孝科，中共黨員，采煤區(qū)區(qū)長，負責采煤區(qū)安全生產管理工作。組織作業(yè)現場隱患排查治理不到位，未檢查發(fā)現準備工作面支護質量和強度存在的安全隱患，對事故發(fā)生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記大過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　7.張宇，中共黨員，生產技術科科長，負責技術管理工作。未督促制定相關安全技術專項措施，對規(guī)程措施現場落實檢查指導不到位，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　8.李樹森，中共黨員，安全科科長，負責安全檢查工作。隱患排查治理工作不到位，督促安檢員現場監(jiān)督檢查工作不力，對事故發(fā)生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予記過處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處6000元的罰款。

　　9.邵欽，中共黨員，生產副礦長，主管礦井生產管理工作。組織隱患排查治理工作不到位，督促規(guī)程措施現場落實不力，對事故發(fā)生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　10.鐘明堂，中共黨員，安全副礦長，主管礦井安全監(jiān)督管理工作。督促檢查安全生產工作不力，組織隱患排查治理工作不到位，對事故發(fā)生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　11.蘇維明，中共黨員，總工程師，主管礦井技術管理工作。督促開展危險源辨識和評估工作不到位，未組織相關部門根據現場情況制定、修改、補充安全技術措施，對事故發(fā)生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議給予警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告，并處7000元的罰款。

　　12.蘆成斌，中共黨員，礦黨委書記，主持礦黨委全面工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。督促檢查安全生產工作不到位，對貫徹執(zhí)行安全生產責任制和管理制度情況督促檢查不力，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[3]，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　13.慕占平，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。督促檢查安全生產工作不到位，組織隱患排查治理工作不力，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項，建議處2022年年收入的百分之四十罰款。

　　(二)事故責任單位的處理建議

　　2023年11月22日18時57分，甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦1421五分層準備工作面9#液壓支架與上端頭接茬處發(fā)生事故，造成1人死亡。本起事故是生產安全責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[4]，建議對阿井礦處七十五萬元的罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)落實隱患排查治理，狠抓現場安全管理。認真組織隱患排查治理工作，嚴格落實整改措施和責任追究，推動實現隱患閉環(huán)管理，確保徹底整改到位。加強作業(yè)現場支護質量管理，指定專人每班作業(yè)前使用檢驗合格的壓力表檢查液壓支架、單體液壓支柱初撐力，發(fā)現漏液、損壞的要及時采取有效措施，并建立檢查臺賬。加大現場巡查力度，嚴抓規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正現場違規(guī)作業(yè)的行為。

　　(二)加強技術管理工作，完善規(guī)程措施審批。嚴格按照規(guī)定要求編制采掘工作面作業(yè)規(guī)程和各項安全技術措施，做到一工程一措施，并根據現場實際情況及時制定、修改、補充。強化規(guī)程措施會審和批準，對礦井在用規(guī)程措施開展專項審查，修訂完善后組織貫徹學習并嚴格執(zhí)行到位。加強爆破作業(yè)管理，在采煤和準備工作面內進行爆破作業(yè)時，必須編制爆破作業(yè)說明書，落實對機電設備、液壓支架、單體液壓支柱和電纜等保護安全措施和爆破后的安全檢查。

　　(三)強化安全教育培訓，提高自?；ケＤ芰ΑＵJ真組織職工安全教育培訓，各崗位工種培訓要與現場實際操作緊密結合，對使用液壓支架和單體液壓支柱的作業(yè)人員要開展支架、支柱使用專項培訓并組織考試合格，切實提高作業(yè)人員風險辨識能力。加強對各級安全管理人員的培訓，提高履職能力和責任意識，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)。

　　(四)落實企業(yè)主體責任，深刻吸取事故教訓。甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司和阿井礦要貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于進一步加強礦山安全生產工作意見》，進一步加大安全投入，嚴格審批采掘工作面設計和作業(yè)規(guī)程會審，切實改善采掘工作面支護方式和強度，優(yōu)化支護材料和施工工藝。持續(xù)開展風險管控和隱患排查治理綜合整治，全面排查整改事故隱患。及時制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教訓，防止同類事故再次發(fā)生。

　　甘肅蘭阿煤業(yè)有限責任公司阿井礦

　　“11·22”事故調查組

　　2023年12月18日

　　[1]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的;(三)發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的;(五)對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。

　　[2]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發(fā)生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強令工人違章冒險作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標準的設施、設備、器材或者產品的;(五)超能力、超強度、超定員組織生產經營，拒不執(zhí)行有關部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進行現場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

　　[3]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。

　　[4]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。發(fā)生生產安全事故，情節(jié)特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。