內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司白音華煤田三號露天礦“10·6”一般運輸事故調(diào)查報告
2023年10月6日16時35分,內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司白音華煤田三號露天礦發(fā)生一起一般運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失178.56萬元。
2023年10月7日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局會同錫林郭勒盟行政公署，組織錫林郭勒盟能源局、公安局、總工會，西烏珠穆沁旗人民政府，西烏珠穆沁旗工信局、應(yīng)急管理局成立了內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司白音華煤田三號露天礦“10·6”一般運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作，邀請錫林郭勒盟紀(jì)委監(jiān)委介入。事故調(diào)查組設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請3名專家參與。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調(diào)查、現(xiàn)場模擬、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司白音華煤田三號露天礦“10·6”一般運輸事故是一起因現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發(fā)生單位概況
內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司白音華煤田三號露天礦(以下簡稱白音華三號礦)位于內(nèi)蒙古錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗境內(nèi)的白音華工業(yè)園區(qū)。礦區(qū)面積46.566平方公里，剩余可采儲量7.67億噸，設(shè)計生產(chǎn)能力1500萬噸/年，核定生產(chǎn)能力2000萬噸/年，剩余服務(wù)年限34.9年。剝離作業(yè)采用半連續(xù)工藝和間斷工藝,采煤作業(yè)采用半連續(xù)工藝。
煤礦證照齊全有效，為正常生產(chǎn)煤礦。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為9115252679019876X3，營業(yè)期限自2006年8月28日至長期;采礦許可證號為C1000002009121110053938，有效期至2036年3月30日;安全生產(chǎn)許可證號為蒙MK安許證字〔2012HG007〕，有效期至2025年3月14日;主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識與管理能力考核合格證號為62222419881014001X，有效期至2026年8月15日。
1.安全管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備情況
白音華三號礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了五職礦長，設(shè)有安環(huán)部、生技部、機電部等13個職能部門，采運部、加工部、維修部、供電部等7個基層部門，現(xiàn)有104名安全生產(chǎn)管理人員。共有采煤剝離外委隊伍5家，其中剝離隊伍4家，采煤隊伍1家，現(xiàn)在冊員工2127名，外委隊伍共配備專職安全管理人員67名，5家外委隊伍均設(shè)有生產(chǎn)部、安全部、機電部、綜合辦公室等專業(yè)部室。
2.勞動組織形式
白音華三號礦剝離作業(yè)勞動組織形式為“三班三倒”作業(yè)制，班次和作業(yè)時間分別為白班：8:00-16:00;四點班：16:00-24:00;零點班：24:00-8:00。
3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況
白音華三號礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書;從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。
4.事故發(fā)生前安全管理情況
白音華三號礦制定了《內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定，要求駕駛自卸車作業(yè)前必須按照規(guī)定檢查包括制動是否有效等23個項目進(jìn)行檢查，確保自卸車安全狀況完好后，方可駕駛自卸車作業(yè)。制定了《內(nèi)蒙古白音華蒙東露天煤業(yè)有限公司設(shè)備檢修管理辦法》，明確了設(shè)備的檢修管理流程。成立了工程項目管理部，配備了安全員、技術(shù)員和現(xiàn)場監(jiān)察員，每天對采煤剝離作業(yè)現(xiàn)場和檢修區(qū)進(jìn)行檢查巡視，定期聯(lián)合安環(huán)部、機電部開展礦級隱患排查和專項檢查。外委隊伍均設(shè)置了檢修區(qū)，配備了機電經(jīng)理、檢修班長和檢修安全員，檢修作業(yè)時要求執(zhí)行工作票管理制度并進(jìn)行旁站監(jiān)督。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過。
2023年9月27日14時許，白音華三號礦剝離外委隊伍華煤集團(tuán)有限公司西烏珠穆沁旗分公司(以下簡稱華煤分公司)N118號自卸車白班司機尹寶國作業(yè)過程中發(fā)現(xiàn)機油報警器報警，機油壓力表顯示沒有壓力，尹寶國將自卸車停在南排土場1080平盤入口拐彎處后，立即向班長馬文力報告。隨后馬文力、華煤分公司機電經(jīng)理姚興民等人先后到達(dá)現(xiàn)場。
四點班隊長高磊接班后，因N118號自卸車停放位置影響其它車輛通行，決定將其挪至臨時檢修點。由于此型號自卸車具有停車抱死功能，需解除制動系統(tǒng)后才能挪車，高磊便電話通知檢修班長沈志永解除N118號自卸車制動系統(tǒng)挪車，隨即沈志永安排檢修工吳額爾德木吐到現(xiàn)場解除制動系統(tǒng)。吳額爾德木吐到現(xiàn)場后，采用調(diào)整螺栓增大制動間隙的方式解除了制動系統(tǒng)，現(xiàn)場告訴高磊解除制動完畢后便返回華煤公司檢修區(qū)。隨后高磊安排挖掘機將N118號自卸車挪至1080平盤臨時檢修點，此后至事故發(fā)生前一直未安排恢復(fù)制動系統(tǒng)。吳額爾德木吐返回華煤公司檢修區(qū)后將解除制動情況告知沈志永。之后吳額爾德木吐和沈志永將此情況告知華煤公司檢修區(qū)安全員姚興全，并一起討論自卸車故障原因。
9月27日17時20分，沈志永安排吳額爾德木吐到臨時檢修點檢查車輛故障，后發(fā)現(xiàn)是發(fā)動機故障。隨后用高磊電話報告沈志永，隨后沈志永安排吳額爾德木吐返回華煤公司檢修區(qū)。
9月27日17時26分，姚興全聯(lián)系西烏珠穆沁旗向東修理廠修理工徐向東到臨時檢修點修理發(fā)動機。9月28日12時40分，姚興全帶領(lǐng)徐向東到達(dá)臨時檢修點拆卸了發(fā)動機，期間未挪動車輛。
10月6日9時，姚興民帶領(lǐng)徐向東到臨時檢修點安裝維修好的發(fā)動機并旁站監(jiān)督。16時許，姚興民離開臨時檢修點，由姚興全進(jìn)行旁站監(jiān)督。16時20分許，發(fā)動機安裝完畢。
16時21分，徐向東啟動自卸車檢查發(fā)動機情況后告訴姚興全發(fā)動機故障已修好。姚興全便帶領(lǐng)徐向東離開臨時檢修點出礦。
16時30分，姚興全通知當(dāng)班班長關(guān)玉華N118號自卸車修好了，讓N118號自卸車四點班司機許連春把車開到車輛備停區(qū)。關(guān)玉華告訴姚興全，許連春正駕駛其它自卸車作業(yè)，等卸完車就去開。隨后姚興全通知當(dāng)班隊長兼安全員徐振峰將N118號自卸車開到車輛備停區(qū)，徐振峰隨后駕駛生產(chǎn)指揮車到達(dá)臨時檢修點，此時臨時檢修點無其他人員。
16時32分，徐振峰進(jìn)入N118號自卸車駕駛室，隨后啟動自卸車從臨時檢修點開往車輛備停區(qū)，自卸車以10-18千米/小時的速度行駛了480米。
16時34分53秒，車速迅速上升，此時徐振峰發(fā)現(xiàn)制動失效，1分鐘內(nèi)車速從18千米/小時升高到64千米/小時，16時35分54秒，N118號自卸車在空車道向左側(cè)傾，位于自卸車左側(cè)的駕駛室撞到隔離擋墻底部。
(四)事故現(xiàn)場情況。
事故發(fā)生在南排土場1020平盤聯(lián)絡(luò)線空車道。臨時檢修點至事故發(fā)生地點距離1282米，下降高差63.5米，總坡度5.1%。道路寬度31米，空重車道分離，空重車道間設(shè)置隔離擋墻。空車道寬7.8米，行駛路段坡道5處、緩和坡段5處，5處減速帶。 (五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。1.人員傷亡情況
根據(jù)西烏珠穆沁旗公安局和白音華礦區(qū)醫(yī)院提供的材料，確定此次事故共造成1人死亡。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況
根據(jù)白音華三號礦提供的統(tǒng)計結(jié)果，確定截至2023年10月10日，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失178.56萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應(yīng)情況
1.事故信息接報情況
16時38分，N086號自卸車司機洪萬龍發(fā)現(xiàn)前車側(cè)傾后，立即用對講機報告華煤分公司當(dāng)班工長賈貴豐。
16時48分，華煤分公司生產(chǎn)經(jīng)理李學(xué)叢打120請求急救，隨后120通知119火警出動，因事故發(fā)生在煤礦，119火警通知白音華礦山救護(hù)隊救援。
17時7分，白音華礦山救護(hù)隊副隊長張衛(wèi)龍趕往煤礦途中告知白音華三號礦安環(huán)部郭宏偉發(fā)生事故要進(jìn)礦救援。
17時12分，郭宏偉向礦調(diào)度室報告發(fā)生事故。
17時19分，調(diào)度室值班主任吳達(dá)核實事故情況后向安全副總經(jīng)理陳志新報告。
17時22分，陳志新到事故現(xiàn)場后向總經(jīng)理賈宏君報告。
17時49分，賈宏君向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局報告。
17時52分，賈宏君向錫林郭勒盟能源局報告。
2.事故信息響應(yīng)情況
接到事故報告后，錫林郭勒盟能源局、西烏珠穆沁旗工信局、西烏珠穆沁旗應(yīng)急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法五處等單位人員，第一時間趕赴白音華三號礦開展事故應(yīng)急處置工作。 (二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況10月6日16時41分，賈貴豐接到N086號自卸車司機洪萬龍報告到達(dá)現(xiàn)場后與現(xiàn)場人員共同開展救援。
16時42分，NQ07號挖掘機將側(cè)傾的N118號自卸車扶正，賈貴豐等人隨即將徐振峰救出，立即進(jìn)行搶救。
17時22分，白音華礦山救護(hù)隊到達(dá)事故現(xiàn)場。
17時25分，120救護(hù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場，立即對徐振峰進(jìn)行緊急救護(hù)。
17時49分，120救護(hù)人員確認(rèn)徐振峰死亡(后西烏珠穆沁旗公安局認(rèn)定死因為“車禍傷，胸外傷窒息”)。
至此事故救援工作結(jié)束。 (三)事故善后情況事故發(fā)生后白音華三號礦成立了善后工作組，對徐振峰家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作。2023年10月8日，徐振峰家屬在賠償協(xié)議上簽字，善后處理工作結(jié)束，未引發(fā)導(dǎo)致社會不穩(wěn)定的情況和事件。
(四)事故應(yīng)急處置評估
1.煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進(jìn)行了先期處置并報告了事故情況，白音華三號礦接到事故報告后迅速啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，開展應(yīng)急處置工作，并安排專人保護(hù)事故現(xiàn)場，向錫林郭勒盟能源局、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。
2.政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實情況
錫林郭勒盟能源局接到事故報告后，隨即向錫林郭勒盟行政公署報告，并立即組織相關(guān)部門趕到白音華三號礦，開展現(xiàn)場應(yīng)急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場，核實了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，將有關(guān)核查結(jié)果及時按規(guī)定程序上報，并安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作，指導(dǎo)白音華三號礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
3.應(yīng)急處置評估結(jié)論
從事故應(yīng)急處置總體情況看，事故現(xiàn)場人員先期處置及時，白音華三號礦應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，運行順暢。錫林郭勒盟行政公署事故信息報告和救援信息傳遞溝通順暢、及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當(dāng)。
三、事故原因分析
(一)直接原因
徐振峰駕駛自卸車前未檢查自卸車安全狀況，便駕駛已解除制動系統(tǒng)的N118號自卸車從南排土場臨時檢修點開往備停區(qū)，自卸車下行過程中失速后失控，在南排土場東幫1020平盤聯(lián)絡(luò)線空車道處向左側(cè)傾，位于自卸車左側(cè)的駕駛室撞到隔離擋墻，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.自卸車制動系統(tǒng)解除后未及時恢復(fù)
華煤分公司維修人員采用調(diào)整螺栓增大制動間隙的方式解除車輛制動系統(tǒng)后，未及時恢復(fù)，導(dǎo)致N118號自卸車行車制動系統(tǒng)和駐車制動系統(tǒng)全部失效。
2.未按規(guī)定流程處理故障自卸車
華煤分公司車輛設(shè)備全壽命周期管理有缺失，缺少規(guī)范的檢修流程。對日常檢修過程不夠重視，未按規(guī)定流程處理車輛故障，也未排查出N118號自卸車制動系統(tǒng)已經(jīng)解除的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.安全培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員應(yīng)急處置能力缺乏
現(xiàn)場從業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，檢修和駕駛車輛時未按照操作規(guī)程、安全管理制度在行駛車輛前檢查車輛安全性能、安全風(fēng)險管控措施落實情況。安全培訓(xùn)的內(nèi)容未貫穿生產(chǎn)作業(yè)全過程。
4.檢修過程安全監(jiān)管不到位
對故障自卸車檢修過程缺少有效監(jiān)督，故障自卸車安全風(fēng)險隱患排查未做到全覆蓋，對自卸車解除制動系統(tǒng)的風(fēng)險隱患沒有進(jìn)行辨識和排查，未有效消除生產(chǎn)安全事故隱患。
四、責(zé)任劃分和處理建議
事故調(diào)查組對12名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，對礦長建議予以警告并處2022年年收入40%的罰款;對生產(chǎn)副總經(jīng)理、機電副總經(jīng)理、安環(huán)部主任兼工程項目管理部主任等3人，建議分別予以警告、記過，暫?！栋踩a(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處罰款;對華煤分公司項目經(jīng)理、機電經(jīng)理、安全經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理、技術(shù)經(jīng)理、車隊隊長、檢修區(qū)安全員等7人，給予撤職、開除等處分，建議暫?！栋踩a(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處罰款;對事故直接責(zé)任者，因在事故中死亡不予追究責(zé)任;針對事故對煤礦罰款70萬元;降低煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系等級。
五、事故主要教訓(xùn)
(一)外委隊伍安全管理存在漏洞
采煤工程、剝離工程外委隊伍多、從業(yè)人員流動大、素質(zhì)能力低、管控難度大。外委隊伍作業(yè)人員文化水平及技術(shù)能力普遍偏低，對安全管理人員與檢修人員崗位能力審核把關(guān)不嚴(yán)，對外委隊伍設(shè)備檢修、維護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備全壽命周期管理缺少有效監(jiān)督。
(二)車輛檢修運行管理不規(guī)范
機電檢修管理制度不完善，缺少規(guī)范的檢修流程。檢修驗收環(huán)節(jié)沒有具體要求，未明確驗收人員與驗收標(biāo)準(zhǔn);未對檢修作業(yè)和車輛運行開展有針對性的風(fēng)險辨識與評估，造成車輛檢修環(huán)節(jié)和車輛運行環(huán)節(jié)管理漏洞。
(三)安全培訓(xùn)及警示教育監(jiān)管不到位
對從業(yè)人員培訓(xùn)質(zhì)量管控不足，對外委隊伍自行組織的培訓(xùn)與考試把關(guān)不嚴(yán)。培訓(xùn)針對性不強，沒有針對不同崗位開展培訓(xùn)，員工對本崗位所需技能知識掌握不牢，組織開展能力提升與技能方面的培訓(xùn)，培訓(xùn)強度不夠。警示教育流于表面，汲取教訓(xùn)不深刻，沒有做到舉一反三。
(四)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不徹底
未能深刻汲取露天煤礦運輸事故教訓(xùn)。檢修制度不夠全面，缺少對外委隊伍設(shè)備檢修方面的具體標(biāo)準(zhǔn)與要求，對設(shè)備檢修監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不到位，對設(shè)備檢修管理日常監(jiān)管力度不夠。
六、事故防范和整改措施
(一)壓緊壓實安全生產(chǎn)責(zé)任
深刻吸取事故教訓(xùn)，對生產(chǎn)作業(yè)各環(huán)節(jié)開展有針對性的風(fēng)險辨識與評估，全面消除安全風(fēng)險漏洞。對各類作業(yè)車輛進(jìn)行可靠性檢驗檢測，開展全覆蓋、拉網(wǎng)式安全風(fēng)險隱患排查。組織召開安全生產(chǎn)警示教育大會，深刻剖析事故暴露出的問題隱患，舉一反三，壓實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面整改提升管理。
(二)加大外委隊伍監(jiān)管力度
開展外委隊伍專項整治行動，全面排查整治外委隊伍準(zhǔn)入、選擇、使用、評價全過程存在的問題和隱患。進(jìn)一步完善員工培訓(xùn)管理規(guī)定，切實將外委隊伍員工培訓(xùn)納入一體化管理，定期組織對外委隊伍培訓(xùn)效果進(jìn)行評價。
(三)強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)
組織全體員工對“三大規(guī)程”進(jìn)行再培訓(xùn)、再考試，考核合格后方可上崗作業(yè)。邀請作業(yè)設(shè)備廠家專業(yè)技術(shù)人員對檢修工開展設(shè)備檢修專題培訓(xùn)，提升員工自?；ケＤ芰桶踩僮骷寄?，增強從業(yè)人員正規(guī)操作意識，杜絕違章作業(yè)。
(四)加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理
增派專業(yè)技術(shù)人員補充到外委隊伍中，按照“網(wǎng)格化”分工，加大對外委隊伍作業(yè)現(xiàn)場管理力度。充分發(fā)揮科技手段，對車輛駕駛輔助預(yù)警系統(tǒng)“OTW系統(tǒng)”進(jìn)行完善與升級，對駕駛員進(jìn)行實時監(jiān)管。
(五)強化應(yīng)急能力提升
結(jié)合現(xiàn)場和工作崗位實際，在長坡道與彎道設(shè)置車輛應(yīng)急避險車道與應(yīng)急避險緩沖區(qū)。定期開展應(yīng)急演練，提升全員應(yīng)急能力。
