烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·25”一般其他瞞報事故調(diào)查報告

　　2023年9月25日17時許，烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦(以下簡稱天譽(yù)煤礦)井下發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失206.749萬元。

　　事故發(fā)生后天譽(yù)煤礦未向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，隱瞞了事故。

　　2023年10月5日，海南區(qū)能源局接到對該起事故的舉報，海南區(qū)人民政府立即成立核查組。10月9日核查組核查該起事故屬實(shí)，并按照《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定將該起煤礦瞞報事故報告國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局。

　　2023年10月16日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局組織烏海市海南區(qū)人民政府、烏海市公安局海南分局、海南區(qū)能源局、海南區(qū)總工會成立了烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·25”瞞報一般其他事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請海南區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，并聘請2名專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)取視頻、查閱資料、詢問調(diào)查、綜合分析等方式，查清了事故經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應(yīng)急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和人員的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告并由事故調(diào)查組成員簽名確認(rèn)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦“9·25”瞞報事故是一起因現(xiàn)場生產(chǎn)管理人員違章指揮、作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般其他生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　1.天譽(yù)煤礦概況。天譽(yù)煤礦位于內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市海南區(qū)境內(nèi)，隸屬于烏海市雙欣能源有限責(zé)任公司(以下簡稱“烏海雙欣能源公司”)，為民營企業(yè)。礦井于2013年3月開工建設(shè)，2016年11月投產(chǎn)，2017年1月23日內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭工業(yè)局以內(nèi)煤局字〔2017〕24號文下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦技術(shù)改造項目(120萬噸/年)竣工驗收意見書>的通知》，礦井正式移交生產(chǎn)，生產(chǎn)能力為120萬噸/年。煤礦為低瓦斯礦井、水文地質(zhì)類型為中等、煤塵具有爆炸性，采用斜、立井混合開拓，中央分列式通風(fēng)，通風(fēng)方式為抽出式。批準(zhǔn)開采8#、9#、10#、16-1#、16-2#、17-1#煤層，井田面積為4.03km²，可采儲量3340.02萬噸，礦井服務(wù)年限17年，目前正在開采8#煤層。煤礦證照齊全，均在有效期內(nèi)，為正常生產(chǎn)煤礦。

　　2.烏海雙欣能源公司概況。烏海雙欣能源公司成立于2006年10月1日，下屬煤礦2處，分別為烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司煤礦、烏海市天裕工貿(mào)有限公司煤礦，總生產(chǎn)能力180萬噸/年。公司設(shè)安健環(huán)部和總工辦，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，配備總工程師、安健環(huán)部長等4名安全管理人員。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備情況。天譽(yù)煤礦設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長，配備了安全、水文地質(zhì)、技術(shù)、通防、機(jī)電、運(yùn)輸?shù)雀鲗I(yè)副總工程師，設(shè)有調(diào)度監(jiān)控室、安檢科、技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、地測科、培訓(xùn)科、行政部、財務(wù)部、綜采一隊、綜掘隊、開拓隊、機(jī)運(yùn)隊等職能科室及區(qū)隊。

　　2.勞動組織形式。采用“兩班”制生產(chǎn)，第一個班工作時間為6時30分至14時30分，第二班生產(chǎn)時間為16時至00時。

　　3.安全規(guī)章制度及培訓(xùn)情況。天譽(yù)煤礦按照規(guī)定建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。煤礦主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行了相應(yīng)安全培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證;從業(yè)人員經(jīng)過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，取得了相應(yīng)安全培訓(xùn)合格證明。

　　4.事故發(fā)生地點(diǎn)情況。事故發(fā)生天譽(yù)煤礦2802綜采工作面96#液壓支架處。該工作面走向長度為1681m，傾向長度為204.5m。采用綜合機(jī)械化一次采全高采煤法,平均采高2.0m,采用全部垮落法管理頂板。工作面內(nèi)布置一部SGZ730/500型刮板輸送機(jī)、一部MG300/730-WD型采煤機(jī)、134架ZY4000/11/25型液壓支架和6架ZY4000/13/28型端頭支架。回風(fēng)順槽內(nèi)布置一部SZZ1000/400型轉(zhuǎn)載機(jī)，一部DSJ-100/70/2×250型和一部DSJ-120/70/2×500型皮帶輸送機(jī)。事故發(fā)生時工作面已進(jìn)入末采階段，工作面正在進(jìn)行掛網(wǎng)作業(yè)，準(zhǔn)備做回撤通道。96#液壓支架處采煤機(jī)割煤后刮板運(yùn)輸機(jī)尚未推出，刮板輸送機(jī)擋板距液壓支架約80cm。

　　5.事故發(fā)生前安全管理情況

　　(1)煤礦回撤期間安全管理情況。2023年9月10日，天譽(yù)煤礦制定了《2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安裝作業(yè)規(guī)程》(以下簡稱《規(guī)程》)，此作業(yè)規(guī)程中的第六章第二節(jié)規(guī)定：“上網(wǎng)過程中，嚴(yán)禁使用單體、錨桿機(jī)、錨桿或其它工具等設(shè)施頂網(wǎng)”。天譽(yù)煤礦于2023年9月13日會審?fù)ㄟ^了《規(guī)程》，并在2023年9月14日至2023年9月16日組織參與回撤和安裝作業(yè)的人員進(jìn)行此《規(guī)程》的培訓(xùn)。

　　(2)上級公司安全管理情況。2023年以來，烏海雙欣能源公司對天譽(yù)煤礦開展安全檢查23次，發(fā)現(xiàn)各類安全隱患和問題215項，煤礦按照整改要求進(jìn)行了整改。同時烏海雙欣能源公司也對天譽(yù)煤礦整改落實(shí)情況進(jìn)行了復(fù)查，出具了隱患、問題整改報告，所有隱患和問題全部整改并實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年9月25日15時，綜采一隊副隊長張兆軍組織召開中班班前會，當(dāng)班出勤16人。16時38分，當(dāng)班作業(yè)人員到達(dá)2802綜采工作面。首先從機(jī)尾向機(jī)頭方向割煤，割至70#架左右停止采煤作業(yè)，全班分四組進(jìn)行支護(hù)作業(yè)。綜采一隊副隊長張兆軍、支架工冉隆華、支架工鄭國軍為一組，班長賀永柱及副班長魏軍發(fā)負(fù)責(zé)其余三組。張兆軍指揮冉隆華、鄭國軍在96#支架處用錨桿機(jī)將網(wǎng)片頂?shù)矫簬停瑸榇蛟O(shè)貼幫單體支柱做準(zhǔn)備，自己則站在98#支架處負(fù)責(zé)指揮和警戒。冉隆華、鄭國軍操作錨桿機(jī)，將氣動支腿傾斜支撐在齒軌和刮板機(jī)擋板的搭接處，啟動錨桿機(jī)頂住網(wǎng)片使網(wǎng)片貼幫。17時許,安檢員劉順心巡檢到2802綜采工作面約100#液壓支架處，發(fā)現(xiàn)張兆軍正站在96#液壓支架的底座上指揮，此時錨桿機(jī)支撐腿突然滑動，彈出打到張兆軍脖子，導(dǎo)致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱后，斜躺在96#支架底座上。 (四)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況1.人員傷亡情況。根據(jù)烏海市公安局海南分局治安管理大隊出具的證明材料和寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院出具的死亡證明，確定此次事故共造成1人死亡。

　　2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。根據(jù)烏海雙欣能源公司提供的統(tǒng)計結(jié)果，確定截至2023年10月19日，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失206.749萬元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

　　1.事故搶救經(jīng)過

　　事故發(fā)生后，安檢員劉順心立即跑到張兆軍身邊，搖晃兩下發(fā)現(xiàn)其沒反應(yīng)，隨即掐人中施救，發(fā)現(xiàn)人還有氣息。隨后當(dāng)班班長賀永柱到達(dá)事故地點(diǎn)，將傷者放平進(jìn)行搶救，四至五分鐘后見張兆軍沒有反應(yīng)，便組織人員使用網(wǎng)片將張兆軍送往井底車場準(zhǔn)備升井。在井底車場等待下放平板車期間，聞訊趕來的生產(chǎn)副礦長張強(qiáng)及帶班礦領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)急副總工程師康葉龍再次指揮人員對傷者進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，傷者仍無意識。17點(diǎn)55分傷員升井，由礦救護(hù)車送往寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)院搶救，20時07分確認(rèn)張兆軍在送往醫(yī)院過程中已死亡，醫(yī)院出具了死亡通知書，至此救援工作結(jié)束。

　　2.事故報告過程

　　17時05分當(dāng)班班長賀永柱通過調(diào)度室電話向安全礦長郭永強(qiáng)匯報了事故情況。

　　17時08分安全礦長郭永強(qiáng)電話報告礦長王磊(正在烏海市開會)事故情況。

　　17時21分，礦長王磊向烏海雙欣能源公司總經(jīng)理郭兆軒匯報了張兆軍受傷情況，并表明：“傷員看情況要不行，得向行管部門上報”。郭兆軒回復(fù)：“你別管了，我來處理”。

　　18時許，礦長王磊從開會地點(diǎn)回到天譽(yù)煤礦，詢問郭兆軒是否上報此事故，郭兆軒回復(fù)：“現(xiàn)在安全形勢這么緊，安全管理部門壓力也大，不要給找麻煩了，而且現(xiàn)在報也超一小時了，屬于遲報，和瞞報也差不多，先別報了”。

　　2023年10月5日，海南區(qū)能源局接到對該起事故的舉報，海南區(qū)人民政府立即成立核查組。10月9日核查組核查此事故屬實(shí)，按照《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，將該起煤礦瞞報事故報告國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局。

　　(二)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況

　　事故發(fā)生后，天譽(yù)煤礦事故現(xiàn)場人員對傷者進(jìn)行了先期處置，并及時送往醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院檢查已死亡。事故發(fā)生后，天譽(yù)煤礦礦長王磊、烏海雙欣能源公司總經(jīng)理郭兆軒未向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，隱瞞了事故。 (三)醫(yī)療救治和善后情況1.醫(yī)療救治情況

　　17時36分，郭永強(qiáng)電話通知礦救護(hù)車到副井口待命。

　　17時55分傷員升井，由礦救護(hù)車送往寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院救治。

　　經(jīng)醫(yī)院搶救，20時07分確認(rèn)張兆軍在送往醫(yī)院過程中已死亡，醫(yī)院出具了死亡通知書。

　　2.事故善后情況

　　事故調(diào)查組成立后對天譽(yù)煤礦善后工作情況開展核實(shí)確認(rèn)：事故發(fā)生后天譽(yù)煤礦成立了善后工作組，在9月27日對張兆軍家屬進(jìn)行善后處置及安撫工作，并與張兆軍家屬簽署了賠償協(xié)議，家屬對死者死因無疑義，未提出尸檢，對善后處置結(jié)果比較滿意，未引發(fā)導(dǎo)致社會不穩(wěn)定的情況和事件。

　　三、事故原因及性質(zhì)分析

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員違反《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，違規(guī)將錨桿機(jī)支腿傾斜支撐在刮板運(yùn)輸機(jī)擋煤板與齒軌交接處啟動錨桿機(jī)頂網(wǎng)，錨桿機(jī)支腿向上打滑彈出，擊中位于支腿后方的張兆軍，導(dǎo)致張兆軍后腦碰到液壓支架立柱受傷死亡。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場管理人員冒險蠻干、違章指揮?，F(xiàn)場施工作業(yè)與制度措施存在“兩張皮”，綜采一隊副隊長張兆軍違反《烏海市天譽(yù)煤炭有限責(zé)任公司2802工作面回撤及2801工作面Ⅱ段安裝作業(yè)規(guī)程》中“上網(wǎng)過程中，嚴(yán)禁使用單體、錨桿機(jī)、錨桿或其它工具等設(shè)施頂網(wǎng)”的規(guī)定，違章指揮工人在上網(wǎng)過程中使用錨桿機(jī)進(jìn)行頂網(wǎng)作業(yè)。

　　2.現(xiàn)場安全管理缺位。安全管理人員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)、制止使用錨桿機(jī)進(jìn)行頂網(wǎng)的違章指揮、違章作業(yè)行為，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　3.安全風(fēng)險分析研判不到位。對工作面回撤期間的安全風(fēng)險分析研判不全面，未對工作面上網(wǎng)期間采用錨桿機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)存在的安全風(fēng)險進(jìn)行辨識評估，未采取相應(yīng)管控措施。

　　4.職工安全教育培訓(xùn)不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員冉隆華、鄭國軍自?；ケＲ庾R不足，未正確行使從業(yè)人員的安全生產(chǎn)權(quán)利，未拒絕張兆軍的違章指揮行為，違章使用錨桿機(jī)進(jìn)行頂網(wǎng)作業(yè)。

　　(三)事故類型、等級、性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故的事故類型為其他事故、事故等級為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故發(fā)生后未上報，屬于瞞報。

　　四、責(zé)任劃分和處理建議

　　事故調(diào)查組對10名相關(guān)責(zé)任人員提出問責(zé)和處理建議。其中，烏海雙欣能源公司總經(jīng)理、法人代表，瞞報事故，處上一年年收入100%的罰款，列入嚴(yán)重失信主體名單;礦長處上一年年收入百分之40%的罰款，瞞報事故處上一年年收入60%的罰款，列入嚴(yán)重失信主體名單;對生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、副總工程師等3人，暫?！栋踩a(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處罰款;綜采一隊隊長，予以撤職，暫?！栋踩a(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處罰款;安檢員和2名綜采一隊支架工，建議由煤礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分;對事故直接責(zé)任者，因在事故中死亡不予追究責(zé)任;針對事故對煤礦罰款100萬元，瞞報事故罰款200萬元、列入嚴(yán)重失信主體名單;降低煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系等級。

　　五、事故主要教訓(xùn)

　　(一)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)不細(xì)，現(xiàn)場施工作業(yè)和制度措施脫節(jié)，存在“兩張皮”的現(xiàn)象?！兑?guī)程》中明確規(guī)定“上網(wǎng)過程中，嚴(yán)禁使用單體、錨桿機(jī)、錨桿或其它工具等設(shè)施頂網(wǎng)”，但是現(xiàn)場作業(yè)人員、管理人員、安檢員“有禁不止”“有章不循”，現(xiàn)場管理層層失守，最終釀成事故。

　　(二)安全教育培訓(xùn)不到位。綜采一隊作業(yè)人員冉隆平、鄭國軍對本職工作所需的安全生產(chǎn)知識與技能掌握不清楚，未正確行使從業(yè)人員的安全生產(chǎn)權(quán)利，服從張兆軍違章指揮的行為，導(dǎo)致事故發(fā)生。安全風(fēng)險分析研判不全面。未對工作面上網(wǎng)期間采用錨桿機(jī)頂網(wǎng)作業(yè)存在的安全風(fēng)險進(jìn)行辨識評估，未采取相應(yīng)管控措施。

　　(三)事故教訓(xùn)汲取不深刻。今年以來自治區(qū)發(fā)生多起因違章指揮、違章作業(yè)引發(fā)的生產(chǎn)安全事故，煤礦未深刻分析此類事故的原因，未按照四個“看待”的要求開展警示教育，及時修補(bǔ)自身安全管理上的漏洞，警示教育流于形式。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)進(jìn)一步提高安全風(fēng)險的認(rèn)識和辨別能力。天譽(yù)煤礦要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，樹牢“兩個至上”安全發(fā)展理念，切實(shí)提高對回撤期間安全風(fēng)險的認(rèn)識。要立即重新組織開展一輪全礦范圍內(nèi)的危險源辨識和安全風(fēng)險評估工作，對施工過程風(fēng)險及崗位風(fēng)險進(jìn)行再辨識、再評估，增強(qiáng)辨識評估的超前性和精準(zhǔn)性。

　　(二)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。針對工作面回撤期間施工作業(yè)，要結(jié)合本礦實(shí)際，立即重新制定切之可行的專項安全技術(shù)措施，并嚴(yán)格組織宣貫落實(shí)。針對制度措施和現(xiàn)場施工作業(yè)“兩張皮”的問題開展“大反思”活動，以全員安全生產(chǎn)責(zé)任制為抓手，發(fā)揮好班組長、區(qū)隊長、安全檢查人員、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理作用，加大對違章行為的整治力度，強(qiáng)化對重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，無監(jiān)督不作業(yè)、無監(jiān)控不作業(yè)，堅決杜絕“三違”，有效防范事故發(fā)生。

　　(三)進(jìn)一步強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)。針對本起事故暴露出作業(yè)人員服從違章指揮的現(xiàn)象，天譽(yù)煤礦要深刻查找根本原因，制定針對性措施，進(jìn)一步提高安全教育培訓(xùn)的針對性和質(zhì)量，要認(rèn)真對照規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制以及規(guī)程措施，分層級、分專業(yè)、分崗位全面組織開展學(xué)習(xí)貫徹，做到應(yīng)學(xué)盡學(xué)、應(yīng)知盡知、應(yīng)懂盡懂，堅決杜絕假貫徹、假學(xué)習(xí)、走過場，切實(shí)提升員工隊伍的整體素質(zhì)和能力水平。

　　(四)進(jìn)一步加強(qiáng)事故警示教育。要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入反思警示教育提不高安全生產(chǎn)意識、防不了零打碎敲事故這一現(xiàn)象暴露的思想作風(fēng)等深層次原因，拿出切實(shí)有效的辦法，切實(shí)提升全員安全防范意識，提高全員風(fēng)險防控能力。