山西大同晉能控股煤業(yè)集團有限公司馬脊梁礦(2024)年“1·14”一般機電事故調(diào)查報告
山西大同晉能控股煤業(yè)集團有限公司馬脊梁礦(2024)年“1·14”一般機電事故調(diào)查報告
2024年1月14日22時28分，晉能控股煤業(yè)集團有限公司馬脊梁礦(以下簡稱馬脊梁礦)井下石炭系3#煤層二盤區(qū)8202綜采工作面風(fēng)順槽超前支護段發(fā)生一起一般機電事故，造成1人遇難、1人重傷，直接經(jīng)濟損失211.7361萬元。事故發(fā)生后礦方未在規(guī)定時間內(nèi)上報，屬遲報。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，2024年1月17日，國家礦山安全監(jiān)察局山西局組織大同市應(yīng)急管理局、大同市公安局、大同市總工會等有關(guān)部門，成立馬脊梁礦“1·14”一般機電事故調(diào)查組，并邀請大同市監(jiān)察委員會派員參加，對該起事故展開調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，查明了事故遲報經(jīng)過，認定了事故性質(zhì)、責(zé)任和遲報責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人、遲報責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議以及防范措施和整改建議?，F(xiàn)報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)主體企業(yè)基本情況
1.晉能控股集團有限公司
晉能控股集團有限公司是2020年9月29日經(jīng)省委、省政府批準成立，由原同煤集團、晉煤集團和晉能集團聯(lián)合重組而成，同步整合潞安化工集團、華陽新材料集團、山西焦煤集團部分煤礦、電廠和裝備制造廠，以及轉(zhuǎn)制改企后的中國(太原)煤炭交易中心，于2020年10月30日正式掛牌成立，是山西省屬重要骨干企業(yè)。晉能控股集團有限公司實行“集團化管控、板塊化運營、專業(yè)化發(fā)展”，設(shè)有安全環(huán)保部、煤炭產(chǎn)業(yè)部等21個總部機構(gòu)，應(yīng)急指揮中心、員工培訓(xùn)中心等8個服務(wù)共享中心，下設(shè)晉能控股煤業(yè)集團有限公司、晉能控股煤業(yè)集團地煤大同有限公司、山西煤炭運銷集團大同有限公司等42戶二級子分公司和提級管理單位。
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼為91140000MA0LAJ3H0K，營業(yè)期限為長期。
《安全生產(chǎn)許可證》證號為(晉)MK安許證字〔2023〕BPCQ026SY1，有效期限自2023年11月23日至2026年11月22日。
2.晉能控股煤業(yè)集團有限公司概況
晉能控股煤業(yè)集團有限公司(以下簡稱晉控煤業(yè)集團)2020年12月17日正式掛牌成立，原是晉能控股集團有限公司旗下負責(zé)對整合重組后的各類煤礦及其附屬資產(chǎn)履行生產(chǎn)運營和安全監(jiān)管職能的二級子公司。2022年9月重新調(diào)整管理架構(gòu)后，目前下轄22座煤礦，包括馬脊梁礦、塔山、同忻、同發(fā)東周窯、馬道頭、麻家梁、北辛窯、色連、圣厚源、虎龍溝、草垛溝、煤峪口、永定莊、四老溝、忻州窯、白洞、挖金灣、晉華宮、王村、燕子山、四臺、云崗礦。
晉能控股煤業(yè)公司配備有董事長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副總經(jīng)理，以及負責(zé)機電、安全等方面工作的副總工程師;設(shè)置有機電管理部、總調(diào)度室、安全管理部、安全督查大隊等負有日常安全管理監(jiān)督職責(zé)的職能部門。
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼91140000602161688N，營業(yè)期限為長期。
《安全生產(chǎn)許可證》編號(晉)MK安許證字〔2023〕BYGQ010SB2，有效期限自2022年11月17日至2025年11月06日。
(二)馬脊梁礦基本情況
1.礦井概況
馬脊梁礦隸屬于晉控煤業(yè)集團，屬大型國有重點煤礦。礦井位于山西省大同市云岡區(qū)云燕街道，大同煤田西北部，地跨大同市云岡區(qū)及左云縣，距大同市區(qū)40km，西距左云縣城30km。
該礦前身為1949年在接收和改造解放前小煤窯基礎(chǔ)上成立的大同礦務(wù)局馬脊梁礦，許可開采侏羅系煤層，井田面積為32.3337km2。隨著侏羅系可采資源的逐漸減少，2008年10月石炭二疊系延深工程開工。2018年10月侏羅系煤層回采已全部結(jié)束。
礦井目前許可開采石炭系3#、5#煤層，設(shè)計生產(chǎn)能力430萬噸/年，石炭系井田面積為9.3875km2。礦井為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性，水文地質(zhì)類型中等。
2.證照情況
《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼91140000110521608N，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司分公司(國有控股)，營業(yè)期限長期，法定代表人姚富強。
《采礦許可證》證號為C1400002020061220150160，有效期限自2022年6月24日至2024年6月24日。石炭二疊系井田面積9.3875km2，扣除井巷工程投影面積1.2727km2，剩余面積21.674km2目前仍屬空白資源，尚未批準由馬脊梁礦進行開采，該礦一盤區(qū)局部、二盤區(qū)全部在該區(qū)域，屬越界開采。
《安全生產(chǎn)許可證》編號(晉)MK安許證字〔2023〕BYGJ045S，有效期自2023年9月1日至2024年6月24日。
礦長姚富強《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》證號142723197806220617，有效期自2023年8月28日至2026年8月27日。
3.管理機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況
礦井現(xiàn)有職工4738人，其中采掘一線職工1247人，井下輔助職工1808人，地面職工1683人。安全管理人員375人，特種作業(yè)人員642人。配備有黨委書記、礦長、安全副礦長、機電副礦長(代理生產(chǎn)副礦長)、總工程師、開拓副礦長等9名領(lǐng)導(dǎo)班子成員，另有負責(zé)機電、安全等工作的副總工程師和高級主管8人。設(shè)有綜采一隊、綜采二隊、安裝隊等14個一線隊組;皮帶隊等7個輔助單位;調(diào)度室、機電管理科、安監(jiān)站等13個職能科室和18個機關(guān)單位及3家三產(chǎn)單位。
(三)馬脊梁礦主要系統(tǒng)
1.開拓方式及采掘布置
馬脊梁礦采用斜井—立井混合開拓方式。礦井現(xiàn)有6個井筒，其中3個斜井為進風(fēng)斜井、高山主斜井和副斜井，3個立井為副立井、西一回風(fēng)和回風(fēng)立井。井下硐室主要布置于3#、5#、8#層，有中央變電所、中央水倉、中央水泵房和永久避難硐室等。
井田設(shè)三個水平，主水平設(shè)在5#煤層，3#、8#煤層為輔助水平，分別沿井田中部布置盤區(qū)膠帶、輔運、回風(fēng)巷。目前主采3#煤層，布置一盤區(qū)和二盤區(qū)正常開采;5#煤層盤區(qū)巷已形成系統(tǒng)，8#煤層尚未開拓。
事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況為：1個安裝工作面、1個停采工作面、6個掘進工作面。
越界開采的為安裝工作面3#層二盤區(qū)8202工作面(事故發(fā)生地點)。
界內(nèi)采掘工作面為停采的3#層一盤區(qū)8107采煤工作面和6個掘進工作面，分別為3#層一盤區(qū)5109回風(fēng)順槽反掘、正掘、3#層一盤區(qū)5115回風(fēng)順槽、5#層一盤區(qū)5103回風(fēng)順槽、5#層一盤區(qū)2103運輸順槽、5#層一盤區(qū)2103運輸順槽和3#層一盤區(qū)2115巷撤退掘進工作面。
2.通風(fēng)系統(tǒng)
通風(fēng)方式為分區(qū)混合式，通風(fēng)方法為機械抽出式。共有四個進風(fēng)井(進風(fēng)斜井、高山主斜井、副斜井、副立井)，兩個回風(fēng)井(西一回風(fēng)、回風(fēng)立井)。礦井目前總進風(fēng)量29178m3/min，總回風(fēng)量29543m3/min。
3.供電系統(tǒng)
地面工業(yè)場地分別建有四個35kV變電站供電，分別為馬脊梁35kV變電站、萬家嘴35kV變電站、集運站35kV變電站和辛莊35kV變電站，四個變電站為地面工業(yè)場地和井下生產(chǎn)盤區(qū)提供電源。
井下設(shè)置有六處變電所為不同用電點供電，3#層盤區(qū)變電所、5#層中央變電所采用10KV四回路電源供電，3#層盤區(qū)配電點采用10KV兩回路電源供電，3#層變電所采用6KV三回路電源供電，東部中央變電所和中部變流室采用6KV雙回路電源供電。
4.運輸系統(tǒng)
煤流由工作面皮帶經(jīng)3#層盤區(qū)皮帶、集中皮帶運至溜煤眼，通過膠帶暗斜井皮帶轉(zhuǎn)運至11#煤倉，經(jīng)外運二部、頭部大巷皮帶運至1#煤倉，經(jīng)新高山主斜井皮帶運至地面。人員可通過進風(fēng)斜井和膠帶暗斜井安裝的架空乘人裝置出入井，也可以從副立井乘罐籠直接進入3#、5#煤層，再由無軌膠輪車運送至各采掘工作面巷口。一般設(shè)備材料經(jīng)副斜井、+1136m水平運輸大巷、材料暗斜井至3#煤層換裝硐室;液壓支架等大型設(shè)備由副立井運至3#煤層井底車場，再通過無軌膠輪車運送至各采掘作業(yè)地點。
5.排水系統(tǒng)
礦井主水倉位于副立井5#煤層井底車場附近的主水泵房，水倉容量2750m3，中央水泵房安裝型號為MD420-92×7(P)型礦用耐磨多級離心式主排水泵(功率1250kW，揚程644m，流量420m3/h)，通過沿副立井敷設(shè)的2趟DN300管路將井下積水排至地面污水處理廠，經(jīng)處理后送至地面靜壓水池。
6.防滅火系統(tǒng)
副立井工業(yè)場區(qū)安裝3套DT-3000/98型制氮機，制氮能力3000m3/h，配套6臺LU355-8型螺桿式空氣壓縮機，經(jīng)DN300管路入井，在采面布置兩趟DN125鋼絲纏繞管注氮;該礦在副立井工業(yè)場地內(nèi)設(shè)有灌漿站，安裝LHZ-40型制漿機，經(jīng)DN100管路入井;回采工作面設(shè)備列車處安設(shè)BZ4/15-G型阻化劑泵，阻化劑為濃度20%的工業(yè)氯化鎂溶液。配備SG-2003型束管監(jiān)測系統(tǒng)進行巡回取樣分析。
7.安全避險“六大系統(tǒng)”
安全監(jiān)控系統(tǒng)采用的是重慶梅安森科技股份有限公司研制的KJ73X型。井下人員定位系統(tǒng)型號為KJ150A，共安裝井下防爆交換機4臺，讀卡器96臺。地面通訊系統(tǒng)主交換機為美國AT&T公司生產(chǎn)的5ESS型程控機，裝機容量2000門，井下程控交換機，是浙江大華有限公司生產(chǎn)的KTJ220型數(shù)字程控調(diào)度交換機，容量380門。壓風(fēng)供水自救裝置型號為ZYJG型，壓風(fēng)自救系統(tǒng)的風(fēng)源由副立井工業(yè)廣場壓風(fēng)機房壓風(fēng)機提供，供水施救系統(tǒng)的食用水源由地面礦井水處理廠西部靜壓水庫和東部西庫靜壓水庫提供。在3#層副立井車場建有井下永久避難硐室。
8.工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)
礦井工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)組建于2020年7月，包含了6臺流媒體服務(wù)器，1臺視頻存儲服務(wù)器，14臺硬盤錄像機和48塊6TB硬盤組成的磁盤陣列，及17臺井下萬兆交換機和88臺監(jiān)控攝像頭。視頻信號就近接入地面及井下萬兆視頻工業(yè)環(huán)網(wǎng)節(jié)點傳輸設(shè)備，在調(diào)度室可實現(xiàn)對視頻信息的顯示、存儲、監(jiān)管、處置。
9.事故地點監(jiān)測監(jiān)控、人員定位和視頻監(jiān)控系統(tǒng)情況
2023年7月11日國家礦山安全監(jiān)察局檢查后，馬脊梁礦進行停產(chǎn)整頓，隨即停止8202采煤工作面安裝，8月11日完成該工作面密閉工作。密閉前該礦對8202采煤工作面(事故地點)監(jiān)測監(jiān)控設(shè)備、人員定位設(shè)備、視頻監(jiān)控設(shè)備進行了拆除。2024年1月2日工作面啟封至事故發(fā)生前，未恢復(fù)上述系統(tǒng)。
二、事故地點及相關(guān)情況
事故發(fā)生地點位于石炭系3#層二盤區(qū)8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護段13#門式支架處(距切巷37.29m)，如圖1所示。
圖1事故地點及礦界區(qū)域示意圖
(一)工作面基本情況
8202工作面為越界布置采煤工作面。其東北為3#層二盤區(qū)大巷;東南、西南均為實煤區(qū);西北為8113工作面。上覆14-2#層、14-3#層為四老溝礦、雁崖礦采空區(qū)及小窯破壞區(qū)，與上覆14-3#層的層間距平均240.07m。
工作面傾向長度為243m，運輸和回風(fēng)順槽長度均為2374m，可采長度2260m，工作面傾角平均2.5°,屬近水平煤層。該工作面煤層賦存較穩(wěn)定，煤層厚度平均6.98m，含1-5層夾矸，以泥巖、高嶺巖為主。其運輸順槽設(shè)計斷面5.4×3.6m，回風(fēng)順槽設(shè)計斷面5.4×3.7m，均沿煤層底板掘進。
(二)工作面安裝、密閉及啟封等情況
8202工作面于2023年2月13日圈出，5月10日開始由安裝隊進行安裝，6月28日主要設(shè)備基本安裝完畢。7月11日，國家礦山安全監(jiān)察局檢查后，責(zé)令礦井停止安裝該工作面、退回界內(nèi)、停產(chǎn)整頓。8月11日礦井完成該工作面密閉工作，密閉時運輸順槽超前支護已安裝完畢，回風(fēng)順槽已安裝13架門式支架，剩余未組裝的47組門式支架及履帶運輸車也封閉在內(nèi)。
2023年9月8日礦井重新取得安全生產(chǎn)許可證后復(fù)產(chǎn)。2024年1月2日，馬脊梁礦擅自啟封該工作面，1月10日礦長姚富強安排綜采二隊負責(zé)8202工作面的文明生產(chǎn)、安裝隊負責(zé)工作面設(shè)備安裝等相關(guān)工作。
(三)工作面門式支架、履帶運輸車情況
8202工作面回風(fēng)順槽超前支護段首次使用門式支架進行支護，支護排距1800mm，共需支設(shè)60架，密閉前已支設(shè)了13架。門式支架由大同煤礦集團機電裝備公司中央機廠生產(chǎn)，型號MZH2×1200-26.5-42，配套山西天地煤機裝備有限公司生產(chǎn)的WCL5Y防爆柴油機履帶運輸車進行超前段運輸。
1.相關(guān)特點
單組門式支架具有“頭重腳輕”易傾倒的特點。“頭重”：頂梁長度3500mm，寬度430mm，頂梁厚270mm，重量1320kg;“腳輕”：立柱長度2020mm，柱徑160mm，單根立柱重量600kg，立柱底部托盤直徑500mm，且立柱與底部托盤采用球形萬向節(jié)聯(lián)接方式。由于頂梁重量大，單組門式支架無穩(wěn)定狀態(tài)，若支架間不連接，極易失穩(wěn)傾倒。
履帶運輸車升降平臺具有熄火后緩慢自降的特點。為了保護自身液壓系統(tǒng)及相關(guān)零配件，運輸車在熄火后，升降平臺在重力影響下會緩慢自降。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場對該車輛進行空載和負載測試，結(jié)果顯示升降平臺在空載狀態(tài)下每小時下降3.3mm，負載門式支架狀態(tài)下每小時下降11.2mm。
2.狀態(tài)還原
事故調(diào)查組經(jīng)過對現(xiàn)場傾倒的13#門式支架及運輸車勘察測量(如圖2所示)和對涉事人員的調(diào)查取證，還原了門式支架與運輸車升降平臺的狀態(tài)
圖2 8202工作面回風(fēng)順槽13#門式支架處
如圖3所示，13#門式支架被托起后未完全放進卡槽內(nèi)，其頂梁底部距升降平臺仍有至少282mm距離，與卡槽末端半
圓弧區(qū)域重合深度最大處僅為18mm，頂梁已接近脫離狀態(tài)。
自事故當天20時20分履帶運輸車熄火，至22時28分事故發(fā)生，負載著門式支架的升降平臺緩慢自降約22.4mm，頂梁與旋轉(zhuǎn)臺卡槽處于脫離狀態(tài)。
同時，巷道傾角2.5°,工作面方向高、巷口方向低，由于頂梁重量較大，立柱與托盤采用球形萬向節(jié)聯(lián)接方式，在無任何防倒措施的情況下，造成支架失穩(wěn)傾倒。如圖4所示。
圖4事故地點傷亡人員及現(xiàn)場設(shè)備位置示意圖
1.編制及貫徹情況
《安裝隊各工種操作規(guī)程》由安裝隊技術(shù)員趙曉宇于2023年1月10日編制完成，2023年1月16日由礦長姚富強組織相關(guān)部門完成規(guī)程會審、審批。安裝隊于5月9日-30日、6月1日-24日組織作業(yè)人員對操作規(guī)程進行了月度貫徹學(xué)習(xí)。
《3#層二盤區(qū)8202工作面地面及井下設(shè)備穩(wěn)裝安全技術(shù)組織措施》由安裝隊技術(shù)員袁振于2023年4月12日編制完成，4月13日由礦總工程師李釗組織相關(guān)部門完成規(guī)程會審、審批。安裝隊于5月1日-9日對隊內(nèi)作業(yè)人員進行了貫徹學(xué)習(xí)，至6月底安裝過程中，結(jié)合安裝進度進行了專項貫徹。
《3#層二盤區(qū)8202工作面5202巷門式支架維護安全技術(shù)組織專項措施》由安裝隊技術(shù)員袁振于2024年1月14日編制完成，1月14日由安全副礦長李鋮翔組織相關(guān)部門完成措施會審、審批。
上述安裝相關(guān)的規(guī)程和措施在2024年1月2日8202采煤工作面啟封密閉后，馬脊梁礦均未組織作業(yè)人員重新貫徹學(xué)習(xí)。
2.規(guī)程措施中的相關(guān)規(guī)定
《安裝隊各工種操作規(guī)程》中門式支架操作工安全技術(shù)操作規(guī)程的第32條：“如果車輛無法移動，無法卸架時，應(yīng)將門式支架用Φ18×64mm礦用圓環(huán)鏈條將其頂部和巷道頂部相連(至少左右各兩根鏈條)牢固。將車輛熄火，上阻車器并在前后10米外設(shè)置明顯攔人警示標志。”
運行注意事項第13條：“當車輛在運行過程出現(xiàn)故障時導(dǎo)致不能行駛必須拉好駐車制動裝置、并在履帶下放置止退器，必須保持車燈常亮，并在車輛前后30米范圍設(shè)置警戒，及時向調(diào)度匯報。”
《3#層二盤區(qū)8202工作面5202巷門式支架維護安全技術(shù)組織專項措施》第四條第2款第16項規(guī)定：“如果車輛無法移動，無法完成卸架時，將門式支架用Φ18×64mm礦用圓環(huán)鏈條將其頂部和巷道頂部錨索或錨桿用可靠連接件(至少左右各兩組鏈條)相連牢固，并使用上述鏈條將支架與履帶車輛抱死，嚴防支架脫落。將車輛熄火，前后駕駛室內(nèi)駐車制動手柄至少有一個置于“制動”位置、操作手柄置于中位，關(guān)閉氣路總開關(guān)，上好阻車器并在前后30米外設(shè)置明顯攔人警示標志。派專人看管，嚴禁離開施工地點，等待專業(yè)維修人員，禁止無關(guān)人員靠近。”
三、事故經(jīng)過、應(yīng)急處置及報告情況
(一)事故經(jīng)過
2024年1月14日7時許，馬脊梁礦機電副礦長吳曉明口頭安排安裝隊隊長王立派人處理8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護段13#門式支架不接頂故障，王立安排書記馬利有中班派人處理。
1月14日14時，安裝隊書記馬利有主持班前會，安排副隊長趙華(上崗干部)、班長楊永明、員工張旺、靳寶中4人到8202采煤工作面回風(fēng)順槽超前支護段處理13#門式支架不接頂故障。
14時42分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人從進風(fēng)斜井陸續(xù)入井。
16時04分，4人乘坐無軌膠輪車到達3#層盤區(qū)輔運巷1600m處(距8202采煤工作面回風(fēng)順槽調(diào)車硐室約3000m)。
16時20分許，4人到達8202采煤工作面回風(fēng)順槽2280m存
放門式支架的調(diào)車硐室處(調(diào)車硐室距WCL5Y履帶運輸車約30m，距13#門式支架約50m，距8202切巷87m)。
16時21分許，4人步行到達13#門式支架處，遇到綜采二隊盯班安檢工馬春明。趙華、楊永明、馬春明一起進行現(xiàn)場安全檢查。隨后趙華、楊永明、張旺、靳寶中4人返回履帶運輸車處檢查車況，發(fā)現(xiàn)車輛缺柴油、乳化油。趙華安排楊永明、張旺、靳寶中加油，加完油后張旺啟動車輛(車輛啟動所需氣壓為0.7Mpa以上，實際啟動后氣壓不足0.7Mpa)。車輛啟動后趙華安排楊永明、靳寶中去調(diào)車硐室碼放配件、收拾雜物，隨后張旺將履帶運輸車開到13#門式支架下，趙華與張旺一起處理門式支架不接頂故障。
張旺操作履帶運輸車升降手柄，用升降平臺卡槽支撐住門式支架頂梁，拆除與12#門式支架間防倒鏈。趙華將門式支架乳化液管與車輛液壓泵快速插頭連接，準備給門式支架供液升架，發(fā)現(xiàn)煤壁側(cè)立柱安全閥損壞，不能供液。
20時20分，履帶運輸車突然熄火。趙華去車場尋找安全閥并更換以后，對車輛進行了檢查。
20時54分，趙華到距13#門式支架30m電話處向安裝隊值班室當班值班干部技術(shù)員張登峰匯報，履帶運輸車無法啟動，門式支架未接頂，距巷道頂板20-30mm。
21時00分，張登峰打電話詢問車輛故障情況。趙華匯報車輛仍無法啟動。張登峰向安裝隊書記馬利有匯報。馬利有趕到值班室，安排趙華用壓風(fēng)管給車輛補氣。隨后趙華、張旺找來充氣管給車輛氣包補氣，補氣后車輛依然無法啟動。
21時11分，趙華再次向張登峰匯報車輛依然無法啟動。張登峰經(jīng)請示馬利有后，告知趙華處理不了就讓夜班處理吧。趙華告知張登峰門式支架沒有接頂，夜班不要直接降下來。隨后趙華、張旺在明知存在安全風(fēng)險的情況下，未按操作規(guī)程規(guī)定將門式支架頂梁用圓環(huán)鏈與巷道頂部連接并設(shè)置警戒線、警示標志，僅將車輛打到制動狀態(tài)就來到調(diào)車硐室找到楊永明、靳寶中，然后4人下班出井。
22時09分，趙華、楊永明、張旺、靳寶中從副立井出井。
22時25分許，綜采二隊當班作業(yè)結(jié)束，工作面內(nèi)16人(上崗干部郝瑞軍、生產(chǎn)副隊長王杰(小)、班長范志敏以及工人李亮、閆志強、曹飛、吳潤兵、張葉軍、胡建新、李進文、張軍、王杰(大)、徐景旺、韓志峰、魏利元、劉晉)向8202采煤工作面回風(fēng)順槽調(diào)車硐室方向行走，準備與夜班人員交接班。其中劉晉、魏利元行走在人群后方。行進過程中，前方行走人員突然聽到后方有人喊叫。眾人回身查看，發(fā)現(xiàn)劉晉被門式支架頂梁中部壓住小腿正大聲呼救，頭部朝順槽口方向，仰面?zhèn)忍?，左臉著?魏利元整個身體被靠煤柱側(cè)門式支架立柱壓住，頭部朝順槽口方向，趴在地上，右臉著地。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，綜采二隊王杰(小)立即安排眾人抬門式支架救援，發(fā)現(xiàn)抬不動。隨即安排范志敏、王杰(大)、曹飛、徐景旺4人前往8202運輸順槽轉(zhuǎn)載機處取3t手拉葫蘆準備救援。
22時30分，王杰(小)跑到距事發(fā)點30m電話處，分別向綜采二隊值班室技術(shù)員張?zhí)烀?、礦調(diào)度室調(diào)度員陳繼順匯報事故情況。
22時50分許，將3t手拉葫蘆取回后，現(xiàn)場人員將3t手拉葫蘆吊掛在頂板錨索上，并與門式支架頂梁固定。李亮、閆志強操作3t手拉葫蘆起吊。安裝手拉葫蘆過程中王杰(大)、徐景旺、曹飛3人使用鉆桿、塑料網(wǎng)制作簡易擔(dān)架。將門式支架頂梁吊起20cm左右，眾人將劉晉救出，王杰(大)、曹飛、李亮、徐景旺4人將劉晉抬上簡易支架并抬到調(diào)車硐室處無軌膠輪車上，隨同陪護出井。劉晉被救出后，其余人員繼續(xù)操作3t手拉葫蘆對魏利元進行救援。
23時28分，將魏利元救出，閆志強、范志敏、韓志峰、張軍4人使用包裹門式支架的編織袋將魏利元抬到調(diào)車硐室無軌膠輪料車上，由王杰(小)陪同，無軌膠輪料車司機劉健駕駛無軌膠輪料車出井。
23時29分，劉晉被送至副立井井底。
23時32分，劉晉被送至地面。曹飛、李亮、李進文、薛文軍4人陪同乘坐救護車，將劉晉送往國藥同煤總醫(yī)院恒安院區(qū)。
1月15日1時08分，劉晉被送至醫(yī)院，經(jīng)診斷為下肢創(chuàng)傷性切斷(左小腿中段以遠毀損傷)、(右)踝關(guān)節(jié)骨折。
0時34分，魏利元被送至副立井井底。
0時50分，魏利元被送至副立井地面，由王杰(小)陪同乘坐江淮商務(wù)車將魏利元送往同煤總醫(yī)院恒安院區(qū)。
2時38分，魏利元被送至醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于4時20分宣布死亡。
(三)事故報告情況
2024年1月14日22時28分，8202工作面回風(fēng)順槽綜采工作面風(fēng)順槽超前支護段發(fā)生一起機電事故后，李鋮翔在1月14日0時17分，向大同市應(yīng)急管理局進行匯報。1月14日0時42分，陳繼順向國家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法二處電話匯報。0時47分，向山西局報告事故。
4時28分，調(diào)度室陳繼順、梁飛分別向國家礦山安全監(jiān)察局山西局、大同市應(yīng)急管理局匯報人員搶救情況。
事故發(fā)生時間為2024年1月14日22時28分。安全副礦長李鋮翔接到事故匯報時間為22時41分，向大同市應(yīng)急管理局電話匯報時間為0時17分，向國家礦山安全監(jiān)察局山西局監(jiān)察執(zhí)法二處電話匯報時間為0時42分。
馬脊梁礦未在規(guī)定時間內(nèi)報告事故，屬遲報。
(四)應(yīng)急救援評估
1.應(yīng)急響應(yīng)情況：2024年1月14日22時28分事故發(fā)生，23時27分礦長姚富強接到事故匯報，用時59分鐘;事故發(fā)生后，馬脊梁礦也未立即通知井下帶班領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場，反映出該礦在應(yīng)急響應(yīng)方面不及時。
2.應(yīng)急處置情況：救護車輛分工不合理，較重傷者出井后未搭乘救護車送往醫(yī)院，途中歷經(jīng)近兩個小時，造成救援處置不及時。
四、企業(yè)安全管理情況及存在的主要問題
(一)馬脊梁礦安全管理及存在問題
1.安全管理情況
馬脊梁礦于2024年1月3日編制并下發(fā)了《馬脊梁礦加強2024年安全生產(chǎn)工作的決定》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕1號晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕1號)、《馬脊梁礦生產(chǎn)安全責(zé)任追究辦法》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕2號晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕2號)、《2024年安全管理制度》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕3號晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕3號)、《全員安全生產(chǎn)責(zé)任制》(晉控煤業(yè)馬黨發(fā)〔2024〕6號晉控煤業(yè)馬辦字〔2024〕6號)。
經(jīng)查，馬脊梁礦每周由礦長組織，安監(jiān)站牽頭，各職能部門參與對全礦開展一次全覆蓋的安全隱患排查活動。2023年9月-2024年1月份，共組織進行19次全礦安全隱患大排查，查出一般隱患1639條，無重大隱患。其中由于8202工作面處于密閉狀態(tài)，2024年1月2日啟封前，未檢查出安全隱患，沒有提出門式支架相關(guān)隱患。
2.存在的主要問題
1.超層越界開采。馬脊梁礦拒不執(zhí)行國家礦山安全監(jiān)察局要求礦井退回許可礦界內(nèi)的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區(qū)域的工作面。
2.未要求當班落實安全措施。安裝隊值班技術(shù)員、值班書記明知門式支架故障未處理完畢，存在安全風(fēng)險，未要求當班作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程和安全措施落實防倒措施，致使作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險失管失控。
3.未重新組織規(guī)程措施貫徹。長期密閉的8202工作面啟封后，馬脊梁礦未對相關(guān)作業(yè)人員重新貫徹操作規(guī)程和安全措施，安裝隊在事故當班也未對維護門式支架作業(yè)人員進行貫徹學(xué)習(xí)。
4.未進行有效的風(fēng)險辨識和隱患排查治理。安排工作的礦領(lǐng)導(dǎo)、安裝隊干部及班組長未進行作業(yè)地點安全風(fēng)險辨識及強調(diào)安全注意事項;礦井隱患排查治理能力不足，對超層越界等重大隱患及安裝作業(yè)中涉及門式支架安裝、使用、維護過程存在的高風(fēng)險分析排查不到位。
5.未認真組織新設(shè)備培訓(xùn)。馬脊梁礦對門式支架和履帶運輸車設(shè)備首次在礦井投用重視程度不夠，僅邀請廠家人員現(xiàn)場操作培訓(xùn)四個班次，未能確保員工真正掌握規(guī)程、措施要求，且未對安裝隊進行培訓(xùn)。
6.未落實業(yè)務(wù)保安。馬脊梁礦機電管理部門未能認真履行“管業(yè)務(wù)必須管安全”，在8202工作面多隊組平行作業(yè)時，未安排相關(guān)管理人員進行總體協(xié)調(diào)及現(xiàn)場指揮，未能對設(shè)備完好以及規(guī)程操作情況做到有效指導(dǎo)監(jiān)督。
7.未恢復(fù)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。工作面啟封后至事故發(fā)生前，未恢復(fù)人員定位、監(jiān)控系統(tǒng)及視頻系統(tǒng)的情況下，盲目組織隊組進入工作面進行作業(yè)，違反“無監(jiān)控不作業(yè)”的規(guī)定。
(二)晉控煤業(yè)集團安全管理及存在問題
1.安全管理情況
2024年1月2日，晉控煤業(yè)集團下發(fā)《晉能控股煤業(yè)集團有限公司關(guān)于加強2024年安全生產(chǎn)工作的決定》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2024〕1號)、《晉能控股煤業(yè)集團有限公司生產(chǎn)安全責(zé)任追究辦法(試行)》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2024〕2號)、《晉能控股煤業(yè)集團有限公司2024年安全管理制度》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2024〕3號文件);2023年6月6日下發(fā)《晉能控股煤業(yè)集團有限公司機電設(shè)備管理辦法(試行)》(晉控煤業(yè)經(jīng)發(fā)〔2023〕125號)。
經(jīng)查，晉控煤業(yè)集團業(yè)務(wù)處室掛牌包保每月、業(yè)務(wù)部門每季度最少對所轄煤礦進行一次檢查。2024年1月至事故發(fā)生時，對馬脊梁進行檢查3次，分別是1月8日，綜采辦公室查出3條問題;1月9日，業(yè)務(wù)處室掛牌包保(地質(zhì)測量部)查出4條問題、生產(chǎn)技術(shù)部查出7條問題、機電部輔助運輸辦公室查出23條問題，已全部“三定五落實”整改完畢，無重大安全隱患。檢查部門對8202綜采工作面啟封情況不知情，未到該工作面監(jiān)督檢查。
2.存在的主要問題
安全檢查避重就輕。集團業(yè)務(wù)處室多次入礦檢查均未對越界工作面封閉情況進行監(jiān)督，對政府下達的退回礦界指令重視不夠，對8202采煤工作面擅自啟封情況失察。
五、地方煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管情況及存在的主要問題
(一)大同市應(yīng)急管理局安全管理情況及存在問題
1.安全管理情況
大同市煤礦安全監(jiān)管大隊每月對包保礦井全覆蓋檢查，2024年1月至事故發(fā)生時，對馬脊梁進行檢查2次，分別為1月2日查出10條問題，1月10日查出6條問題，已全部“三定五落實”整改完畢，無重大安全隱患。兩次檢查均無8202采煤工作面問題。
2.存在的主要問題
地方監(jiān)管部門未認真履職。包保馬脊梁礦的煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法人員對所包保煤礦日常檢查不細致，在檢查中未發(fā)現(xiàn)礦井擅自啟封礦界外工作面。
六、事故類別、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故類別：經(jīng)調(diào)查認定，本起事故類別為一般機電事故。
人員傷亡情況：經(jīng)調(diào)查，本起事故共造成1人遇難、1人重傷。
直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失211.7361萬元。
七、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
礦井拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違法越界在8202綜采工作面組織開采，在明知存在風(fēng)險，且未采取防倒措施，未設(shè)置安全警戒情況下，組織人員冒險作業(yè)，門式支架失穩(wěn)傾倒，造成一人遇難，一人重傷事故。
2.間接原因
(1)馬脊梁礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行國家礦山安全監(jiān)察局要求礦井退回許可礦界內(nèi)的指令，擅自組織啟封布置在越界空白區(qū)域的工作面;工作面啟封后，在未恢復(fù)人員定位、監(jiān)控系統(tǒng)及視頻系統(tǒng)的情況下，盲目組織隊組進入工作面進行作業(yè);機電副礦長代理生產(chǎn)副礦長、總工程師長期請假，“五職礦長”配備不全的情況下仍然組織生產(chǎn)。
(2)馬脊梁礦安全管理嚴重缺失。長期密閉的工作面啟封后，既未進行風(fēng)險辨識、規(guī)程措施貫徹，也未對履帶運輸車等重點設(shè)備檢查維護，組織的隱患排查和操作培訓(xùn)也流于形式;在多隊組高風(fēng)險平行作業(yè)中，未安排現(xiàn)場安全管理和協(xié)調(diào)指揮人員，盲目進行設(shè)備安裝相關(guān)作業(yè)。
(3)馬脊梁礦崗位安全責(zé)任層層失守。運輸車司機未認真檢查車輛氣壓，盲目操作車輛及升降平臺;維護作業(yè)人員未認真檢查門式支架頂梁是否完全放進升降平臺卡槽;值班干部未要求現(xiàn)場人員立即采取相應(yīng)措施，即默許作業(yè)人員離開現(xiàn)場，最終導(dǎo)致門式支架風(fēng)險失管失控。
(4)馬脊梁礦汲取事故教訓(xùn)不到位。馬脊梁礦在連續(xù)發(fā)生2019年“5.14”、2022年“4.13”和2023年“7.14”等多起一般機電事故后，未深刻汲取事故教訓(xùn)，未采取針對性管控措施，導(dǎo)致同類型事故再次發(fā)生。
(5)馬脊梁礦上級公司未認真落實主體責(zé)任。晉控煤業(yè)集團未認真落實對馬脊梁礦的安全管理責(zé)任，對該礦日常監(jiān)督檢查力度不大、質(zhì)量不高、覆蓋面不全，未能發(fā)現(xiàn)越界開采、安全管理混亂等問題。
(6)地方煤礦安全監(jiān)管部門未嚴格落實監(jiān)管責(zé)任。大同市應(yīng)急局落實上級關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策及規(guī)定不到位，安全監(jiān)管不力，對馬脊梁礦檢查不嚴不細，對該礦在越界開采、安全管理混亂方面的問題失察。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、事故責(zé)任認定與處理建議
事故調(diào)查組建議對馬脊梁礦礦長移送司法機關(guān)依法處理并給予黨內(nèi)嚴重警告(影響期2年)、撤職處分和行政處罰;對馬脊梁礦安裝隊副隊長，移送司法機關(guān)依法處理;對馬脊梁礦黨委書記給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分和行政處罰;對馬脊梁礦安全副礦長、機電副礦長等2人給予黨內(nèi)嚴重警告(影響期2年)、撤職處分和行政處罰;對馬脊梁礦機電管理部部長、安裝隊隊長、安裝隊黨支部書記等5人給予黨紀政務(wù)處分;對晉能控股煤業(yè)集團有限公司機電副總經(jīng)理、機電管理部部長等2人給予黨紀處分、組織處理或行政處罰;對大同市應(yīng)急管理局(地方煤礦安全監(jiān)督管理局)綜合行政執(zhí)法支隊隊員、煤礦監(jiān)管“五人小組”組長1人給予組織處理。
針對馬脊梁礦超層越界開采的違法行為，移送至大同市規(guī)劃和自然資源局進行依法處理;馬脊梁礦未配備專職生產(chǎn)副礦長，屬于重大安全生產(chǎn)隱患，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十條第一款之規(guī)定，建議對馬脊梁礦處罰款人民幣壹佰伍拾萬元整(*1,500,000.00);馬脊梁礦拒不執(zhí)行退回礦界指令，不遵守“無監(jiān)控不作業(yè)”規(guī)定，明知存在重大隱患而不排除，仍冒險組織作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生一起一般責(zé)任事故，造成1人遇難、1人重傷，情節(jié)特別嚴重、影響特別惡劣，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議對馬脊梁礦處罰款人民幣伍佰萬元整(*5,000,000.00);馬脊梁礦事故發(fā)生后遲報，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項之規(guī)定，給予馬脊梁礦警告，并處罰款人民幣壹拾伍萬元整(*150,000.00);馬脊梁礦近年來連續(xù)發(fā)生“5.14”(2019年)、“4.13”(2022年)和“7.14”(2023年)多起一般機電事故，性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴重，按照國家礦山安全監(jiān)察局山西局《煤礦安全生產(chǎn)嚴重失信主體名單管理辦法》，建議將馬脊梁礦納入安全生產(chǎn)嚴重失信主體名單管理。
九、防范措施與整改建議
為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，補齊生產(chǎn)安全短板，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制類似生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：
(一)加強員工安全思想教育，提高全員安全意識。馬脊梁礦要常態(tài)化組織從業(yè)人員反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)《黑色三分鐘生死一瞬間》系列視頻教材，使干部、員工深刻汲取事故教訓(xùn)，敬畏安全，敬畏生命，樹牢“三不傷害”理念，真正“看明白、想明白、干明白”，從思想根基上提升安全意識、責(zé)任意識，提高安全素養(yǎng)，有效遏制“三違”行為發(fā)生。
(二)深入開展崗位操作規(guī)程學(xué)習(xí)，加強對新設(shè)備的安全教育和培訓(xùn)。馬脊梁礦要深入開展崗位操作培訓(xùn)，使用新設(shè)備時，要讓每名員工熟悉掌握新設(shè)備的性能、操作規(guī)程，以及注意事項，切實提高從業(yè)人員的自?；ケＲ庾R、業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能和風(fēng)險管控能力，引導(dǎo)從業(yè)人員自覺遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和作業(yè)規(guī)程。
(三)加強業(yè)務(wù)部門監(jiān)督管理工作。馬脊梁礦各業(yè)務(wù)部門管理人員要深入井下現(xiàn)場，對重點環(huán)節(jié)、變化作業(yè)科學(xué)指導(dǎo)，如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識和操作技能，進一步提升員工自?；ケＲ庾R，使從業(yè)人員真正做到“不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害”。
(四)規(guī)范現(xiàn)場平行作業(yè)管理。馬脊梁礦要制定平行作業(yè)管理辦法，首先要避免或減少安排多隊組平行作業(yè)，確實需要多隊組平行作業(yè)時，要安排礦領(lǐng)導(dǎo)跟班帶班，落實統(tǒng)一管理管控措施，包括措施制定與培訓(xùn)考試、班前會召開、出入井現(xiàn)場協(xié)調(diào)、安全互保聯(lián)保，嚴禁各自為陣，分散管理。
(五)加強隱患排查治理，消除現(xiàn)場安全風(fēng)險。馬脊梁礦要立即開展一次全面專項安全風(fēng)險辨識和隱患排查，重點針對每個環(huán)節(jié)、每個部位、每個崗位可能導(dǎo)致事故發(fā)生的“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺陷和環(huán)境因素”進行專項風(fēng)險辨識評估，制定針對性管控措施，并嚴格落實執(zhí)行。相關(guān)業(yè)務(wù)部門要派人對作業(yè)現(xiàn)場進行巡查，基層區(qū)隊每班開工前必須組織隱患排查，對各級人員查處的隱患必須及時安排人員處理，未處理完成的必須設(shè)置安全警戒、安全標識，留設(shè)人員進行看守，防止隱患引發(fā)事故。
(六)強化“無監(jiān)控不作業(yè)”，持續(xù)開展“用視頻、反三違、防風(fēng)險”活動。馬脊梁礦要加大安全投入，在維護好、使用好現(xiàn)有視頻監(jiān)控設(shè)備的基礎(chǔ)上，不斷改造、增補，強化高清智能視頻設(shè)備安設(shè)，實現(xiàn)煤礦所有有人作業(yè)場所視頻監(jiān)控全覆蓋，構(gòu)建無監(jiān)控不作業(yè)、作業(yè)行為受監(jiān)督的作業(yè)現(xiàn)場可視化監(jiān)控環(huán)境。
(七)進一步增強法治意識、依法依規(guī)辦礦。馬脊梁礦要強化法治意識、規(guī)矩意識，嚴格遵守采礦秩序，杜絕越界開采等違法行為，堅持依法辦礦、依法管礦，嚴格執(zhí)行事故信息上報規(guī)定，及時準確上報事故。
(八)上級公司要切實履行安全管理主體責(zé)任。晉能控股集團有限公司、晉控煤業(yè)集團要強化各類專項整治的組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴格監(jiān)督所屬煤礦樹立安全發(fā)展理念，杜絕越界開采等嚴重違法行為，切實履行對所屬企業(yè)安全管理的主體責(zé)任;要進一步加強對所屬煤礦的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，提高礦井安全保障能力，嚴防各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
(九)切實加強地方政府監(jiān)管責(zé)任的落實。大同市地方煤礦安全監(jiān)管部門要進一步強化安全監(jiān)管責(zé)任，持續(xù)保持打非治違高壓態(tài)勢，嚴厲打擊以越界開采為重點的違法違規(guī)行為。要加強執(zhí)法隊伍能力水平建設(shè)，按要求開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮監(jiān)管職能，切實擔(dān)負起日常安全監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督煤礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促煤礦有效開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，切實落實管控措施，確保安全生產(chǎn)。
