本溪礦業(yè)有限責任公司“5·20”冒頂片幫一般死亡事故調(diào)查報告

　　本溪礦業(yè)有限責任公司“5·20”冒頂片幫

　　一般死亡事故調(diào)查報告

　　2022年5月20日9時30分，本溪礦業(yè)有限責任公司斜坡道發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。造成1人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失220萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第62號)規(guī)定，經(jīng)本溪市溪湖區(qū)政府批準，5月21日區(qū)應急管理局會同公安局溪湖分局、區(qū)總工會、區(qū)紀委監(jiān)委及相關(guān)部門人員組成本溪礦業(yè)有限責任公司“5·20”冒頂片幫一般死亡事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照市安委辦《一般生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》(本安委辦督【2022】3號)要求，堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過勘查事故現(xiàn)場、查閱有關(guān)資料、調(diào)查詢問有關(guān)當事人等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　1、事故相關(guān)單位情況

　　(一)發(fā)包單位基本情況

　　本溪礦業(yè)有限責任公司于2009年12月30日取得了本溪市溪湖區(qū)市場監(jiān)督管理局下發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：9121050369940389X9，注冊資本：人民幣貳億元整，類型：有限責任公司(法人獨資)，法定代表人：包紫臣，營業(yè)期限：2009年12月30日至2050年12月30日，經(jīng)營范圍：鐵礦石開采(有效期至2033年4月3日)等，住所：本溪市溪湖區(qū)火連寨上堡村20-5棟1層。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司于2013年4月3日取得了遼寧省國土資源局下發(fā)中華人民共和國采礦許可證，證號：C2100002013042120129267，開采礦種：鐵礦，生產(chǎn)規(guī)模：100萬噸/年，礦區(qū)面積：0.9242平方公里，有效期限：2013年4月3日至2033年4月3日。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司于2021年10月14日取得了遼寧省應急管理廳下發(fā)安全生產(chǎn)許可證，編號：遼FM安許證字〔2021〕XE051002J號，許可范圍：鐵礦地下開采，有效期：2021年10月14日至2024年10月13日。

　　(二)施工單位基本情況

　　陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司于2011年7月18日取得安康市市場監(jiān)督管理局下發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》。統(tǒng)一社會信用代碼：91610900577830869C，注冊資本：貳仟萬元人民幣，類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：李鈺，營業(yè)期限：2011年7月18日至長期，經(jīng)營范圍：礦山開采等，住所：陜西省安康市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)鉆石東路(安康生物科技工業(yè)園區(qū))。

　　陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司于2016年6月7日取得陜西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳下發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，統(tǒng)一社會信用代碼：91610900577830869C，證書編號：D261034797,資質(zhì)類別及等級：礦山工程施工總承包二級，有效期至2022年12月31日。

　　陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司于2021年2月11日取得由安康市應急管理局下發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，編號：陜(安)FM0026,許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工，有效期至2024年2月10日。

　　陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司于2021年3月25日成立本溪礦業(yè)項目部，印發(fā)《關(guān)于成立本溪礦業(yè)項目部及管理人員職務(wù)聘任的通知》(瑞鑫礦建(2021)6號)。

　　(3)爆破單位基本情況

　　本溪市六合建筑工程有限公司于1999年3月15日取得由本溪市溪湖區(qū)市場監(jiān)督管理局下發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：912105007015811867，注冊資本：人民幣伍仟萬元整，類型：有限責任公司，法定代表人：夏厚君，住所：遼寧省本溪市溪湖區(qū)火連寨寨中路，經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動等，有效期至2054年3月15日。

　　本溪市六合建筑工程有限公司于2020年5月18日取得了由遼寧省公安廳下發(fā)《爆破作業(yè)單位許可證》(營業(yè)性)，編號：2100001300174，資質(zhì)等級：二級，技術(shù)負責人：陳考學，從業(yè)范圍：設(shè)計施工、安全評估、安全監(jiān)理，有效期至2023年5月21日。

　　2、合同簽訂情況

　　(一)本溪礦業(yè)有限責任公司與陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司于2021年3月26日簽訂《本溪礦業(yè)有限責任公司井下礦斜坡道開采工程承包合同》，有效期限：2021年3月6日至2024年3月6日。

　　(2)本溪礦業(yè)有限責任公司與陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司于2021年3月25日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，有效期限：2021年3月25日至2022年12月23日。

　　(3)本溪礦業(yè)有限責任公司與本溪市六合建筑工程有限公司于2020年1月1日簽訂《非煤礦山井下爆破合同書》，工程內(nèi)容：礦山井下爆破，合同期限：2020年1月1日至2023年12月31日。

　　三、事故經(jīng)過、救援、報告及善后情況

　　(一)事故經(jīng)過、救援情況

　　2022年5月20日8時陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司駐本溪礦業(yè)項目部工人駕駛撬毛臺車對斜坡道-50米中段進行撬毛作業(yè)，作業(yè)完成后交付給本溪市六合建筑工程有限工作進行爆破。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司爆破“一體化”作業(yè)單位本溪市六合建筑工程有限公司當班5名爆破工在本溪礦業(yè)有限責任公司斜坡道-50米中段-32米分段4號穿脈二進路進行采礦扇形深孔爆破作業(yè)，在進行裝藥作業(yè)過程中發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。具體作業(yè)分工為：張*志、穆*華二人位于覆蓋巖渣堆以外約10米處負責裝藥器填藥作業(yè);陳*春帶領(lǐng)王*偉、婁*三人站在覆蓋巖渣堆上實施裝藥作業(yè)，其中陳*春位于渣堆中部負責裝藥，王*偉、婁*分別位于陳福春上下兩側(cè)負責監(jiān)護。9時30分，在裝藥作業(yè)進行至第二排第3孔時，現(xiàn)場覆蓋巖上方右側(cè)幫突然發(fā)生冒落，將當班班長陳福春(陳福春，男，56歲)砸倒受傷，其余4人隨即展開現(xiàn)場救援，由穆*華向陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司駐本溪礦業(yè)項目部值班室進行電話匯報，報告井下發(fā)生事故人員受傷，車隊隊長白殿帥第一時間撥打120急救電話和110報警電話(時間9時34分)并開車至事發(fā)地點進行救援。10時10分許，傷者轉(zhuǎn)運至地面，120急救醫(yī)生在斜坡道口對傷者陳福春進行現(xiàn)場急救，10時40分，傷者經(jīng)120急救醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　(二)事故報告情況

　　5月20日9時34分，陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司向火連寨派出所報告。

　　17時40分，本溪市公安局溪湖分局告知溪湖區(qū)應急管理局。

　　18時05分，溪湖區(qū)應急管理局相繼向溪湖區(qū)委、區(qū)政府和本溪市應急管理局報告。

　　(三)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，本溪市六合建筑工程有限公司立即通知死者家屬，通過與家屬協(xié)商于2022年5月22日達成賠償協(xié)議。礦區(qū)穩(wěn)定未造成不良社會影響。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　爆破班長陳*春安全意識淡薄，在爆破作業(yè)中未發(fā)現(xiàn)采場不穩(wěn)定浮石是造成事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司對承包的斜坡道采掘施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，實施檢撬作業(yè)不徹底，未能發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患，作業(yè)現(xiàn)場缺少照明設(shè)施(只有頭燈照明)。

　　2、本溪市六合建筑工程有限公司安全管理不到位，爆破班長陳*春在實施爆破作業(yè)前未發(fā)現(xiàn)并消除爆破現(xiàn)場存在的安全隱患進行爆破作業(yè)。對爆破人員教育培訓不嚴格，導致爆破人員安全意識淡薄，對井下爆破作業(yè)復雜環(huán)境風險辨識能力和規(guī)避風險能力不足。

　　3、本溪礦業(yè)有限責任公司作為發(fā)包方，對施工單位和爆破單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查組認定，本溪礦業(yè)有限責任公司“5·20”冒頂片幫事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故責任單位和責任人的處理建議

　　(一)事故責任單位處理意見

　　1.本溪礦業(yè)有限責任公司作為發(fā)包方雖然對外包單位進行了安全檢查及教育培訓工作，但是對外包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，按照《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第62號)對本次事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議依法對本溪礦業(yè)有限責任公司處以人民幣30萬元的行政處罰。

　　2.陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司是施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任單位，負責項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，對承包的施工項目安全管理不到位，事故現(xiàn)場進行了檢撬作業(yè)未發(fā)現(xiàn)邊幫隱患，對本次事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議依法對陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司處以人民幣40萬元的行政處罰。

　　3.本溪市六合建筑工程有限公司作為爆破單位承建本溪礦業(yè)有限責任公司井下爆破作業(yè)安全管理不到位，人員培訓不到位，爆破班長在進行爆破作業(yè)前對現(xiàn)場頂、幫檢查不細致、不徹底，對本次事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規(guī)定，建議依法對本溪市六合建筑工程有限公司處以人民幣30萬元的行政處罰。

　　(二)相關(guān)責任人處理意見

　　1.陳*春，本溪市六合建筑工程有限公司爆破班長，對爆破作業(yè)前安全檢查不細致、不到位，安全檢查過程中沒有確認頂、幫巖石有冒落的危險，安全意識淡薄，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于陳*春在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責任。

　　2.任*，本溪市六合建筑工程有限公司安全爆破技術(shù)人員，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議依法對任*處上一年年收入40%(2.4萬元)的行政處罰。

　　3.王*前，陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司生產(chǎn)礦長，安全檢查過程中沒有確認頂、幫巖石有冒落的危險，加上檢橇作業(yè)不徹底，未能徹底排除存在隱患的巖石，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議依法對王*前處上一年年收入50%(2.3995萬元)的行政處罰。

　　4.石*昌，陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司安全經(jīng)理，派駐本溪礦業(yè)項目施工總負責人，作為項目部主要負責人，對施工現(xiàn)場安全管理不到位，且在事故發(fā)生后，第一時間將事故情況上報公安機關(guān)，未上報發(fā)包單位(本溪礦業(yè))及區(qū)應急管理部門，屬于過失原因造成漏報。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十五條第(二)款之規(guī)定，建議依法對石*昌處上一年年收入80%(3.5896萬元)的行政處罰。

　　5.張*華，本溪礦業(yè)有限責任公司安全部長，對外包單位的安全監(jiān)管不到位，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議依法對張*華處上一年年收入20%(0.864萬元)的行政處罰。

　　6.趙*，本溪礦業(yè)有限責任公司采礦車間主任，對現(xiàn)場作業(yè)條件檢查監(jiān)管不到位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議依法對趙*處上一年年收入20%(0.864萬元)的行政處罰。

　　六、事故防范措施

　　1.本溪礦業(yè)有限責任公司要深入分析這次事故原因，采取有效措施，徹底解決頂板安全管理制度不完善、作業(yè)人員安全意識淡薄等問題，跟蹤監(jiān)督外包單位建立和實施頂板分級管理制度。督促、檢查采場和掘進工作面要設(shè)置現(xiàn)場移動照明，保證采場光照度充足。要加強對陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司、本溪市六合建筑工程有限公司主要負責人及安全管理人員進行安全教育培訓工作，特別是《生產(chǎn)安全事故報告制度》進行重點培訓，防止漏報情況發(fā)生。

　　2.陜西安康瑞鑫礦山建設(shè)有限公司要完善企業(yè)頂板管理制度，建立和實施頂板分級管理制度。對頂板不穩(wěn)固的采場，應當有監(jiān)控手段和處理措施。嚴格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，禁止帶浮石作業(yè)。采用先進、安全的巷道掘進技術(shù)。采場和掘進工作面要設(shè)置現(xiàn)場移動照明，保證光照度充足，并且隨著采掘進尺，照明和通風要及時跟進，保證采掘作業(yè)現(xiàn)場要有充足的照明，不能僅僅靠頭燈照明。

　　3.本溪市六合建筑工程有限公司要加強爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理，在實施爆破裝藥作業(yè)前，嚴格按照操作規(guī)程對現(xiàn)場進行詳查，確認消除爆破現(xiàn)場存在的安全隱患后再進行爆破裝藥作業(yè)。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司“5·20”

　　冒頂片幫一般死亡事故調(diào)查組

　　2022年7月18日