遼寧本溪礦業(yè)有限責任公司“6·14” 一般冒頂片幫事故調查報告

　　目錄

　　一、事故基本情況··········································(1)

　　(一)事故發(fā)生單位及相關單位概況··························(1)

　　1.發(fā)包單位基本情況····································(1)

　　2.施工單位基本情況····································(2)

　　3.相關合同簽訂情況····································(3)

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況····························(4)

　　1.本溪礦業(yè)有限責任公司································(4)

　　2.遼寧中澳建設工程有限公司····························(4)

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過········································(4)

　　(四)事故現(xiàn)場情況········································(5)

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況··························(5)

　　二、事故應急處置及評估情況································(5)

　　(一)事故信息接報及響應情況······························(5)

　　(二)事故現(xiàn)場應急處置情況································(6)

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況··································(6)

　　(四)事故應急處置評估····································(6)

　　三、事故原因分析··········································(6)

　　(一)直接原因分析········································(6)

　　(二)間接原因分析········································(7)

　　四、對事故責任單位和責任人的處理意見······················(7)

　　(一)事故責任單位處理意見································(7)

　　(二)相關責任人處理意見··································(8)

　　五、事故防范措施··········································(10)

　　2023年6月14日7時35分，本溪礦業(yè)有限責任公司井下-116m南部脈外運輸巷道發(fā)生冒頂片幫事故，造成1人死亡。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第62號)等相關規(guī)定。經(jīng)本溪市溪湖區(qū)委、區(qū)政府批準，6月14日區(qū)應急管理局會同公安局溪湖分局治安大隊、區(qū)總工會、區(qū)紀委監(jiān)委及相關部門人員組成遼寧本溪礦業(yè)有限責任公司“6·14”一般冒頂片幫事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，對此次事故展開調查，并聘請有關專家參與事故調查。

　　按照市安委辦《一般生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》(本安委辦督[2023]5號)要求，事故調查組堅持“四不放過”的原則，對事故現(xiàn)場進行勘查、查閱相關資料、調查詢問相關當事人等方式對事故展開調查。經(jīng)調查認定，本溪礦業(yè)有限責任公司“6·14”事故系一起因工人違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位及相關單位概況

　　1.發(fā)包單位基本情況

　　本溪礦業(yè)有限責任公司于2009年12月30日取得了本溪市溪湖區(qū)市場監(jiān)督管理局下發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》。統(tǒng)一社會信用代碼：9121050369940389X9;注冊資本：人民幣貳億元整;類型：有限責任公司(法人獨資);法定代表人：包X臣;營業(yè)期限：2009年12月30日至2050年12月30日;經(jīng)營范圍：鐵礦石開采(有效期至2033年4月3日)等;住所：本溪市溪湖區(qū)火連寨上堡村XX-X棟X層。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司于2013年4月3日取得了遼寧省國土資源局下發(fā)中華人民共和國采礦許可證。證號：C2100002013042120129267;開采礦種：鐵礦;生產(chǎn)規(guī)模：100萬噸/年;礦區(qū)面積：0.9242平方公里;有效期限：2013年4月3日至2033年4月3日。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司于2021年10月14日取得了遼寧省應急管理廳下發(fā)安全生產(chǎn)許可證。編號：遼FM安許證字〔2021〕XE051002J號;許可范圍：鐵礦地下開采;有效期：2021年10月14日至2024年10月13日。

　　2.施工單位基本情況

　　遼寧中澳建設工程有限公司2011年7月8日取得本溪市溪湖區(qū)市場監(jiān)督管理局下發(fā)《營業(yè)執(zhí)照》。統(tǒng)一社會信用代碼：912105035772255896;注冊資本：人民幣陸仟萬元整;類型：有限責任公司;法定代表人：朱X印;營業(yè)期限：2011年7月8日至2031年7月8日;經(jīng)營范圍：礦山工程施工等;住所：本溪市溪湖區(qū)火連寨陳家溝XXX-X棟X層。

　　遼寧中澳建設工程有限公司于2016年12月15日取得遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設廳下發(fā)《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》。統(tǒng)一社會信用代碼：912105035772255896;證書編號：D221049237;資質類別及等級：礦山工程施工總承包二級;有效期至2021年6月29日，并延期至2023年12月31日(根據(jù)《住房和城鄉(xiāng)建設部辦公廳關于建設工程企業(yè)資質有關事宜的通知》建辦市函[2022]361號文要求)。

　　遼寧中澳建設工程有限公司于2021年3月9日取得由遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設廳下發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》。編號：(遼)JZ安許證字[2012]006642;許可范圍：建筑施工;有效期至2024年3月8日。

　　遼寧中澳建設工程有限公司于2021年6月1日取得由遼寧省應急管理廳下發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》。編號：(遼)FM安許證字[2021]YE055002;許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè);有效期至2024年5月31日。

　　3.相關合同簽訂情況

　　本溪礦業(yè)有限責任公司與遼寧中澳建設工程有限公司于2023年6月1日簽訂《本溪礦業(yè)有限責任公司井下礦地下開采工程承包合同》，有效期限：2023年6月1日至2026年6月1日。

　　本溪礦業(yè)有限責任公司與遼寧中澳建設工程有限公司于2022年12月26日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，有效期限：2022年12月26日至2024年12月25日。

　　(二)事故發(fā)生單位安全管理情況

　　1.本溪礦業(yè)有限責任公司

　　該單位安全管理機構健全，五職礦長及專業(yè)技術人員配備齊全，企業(yè)主要負責人、安全管理人員及特種作業(yè)人員安全資格證書、特種作業(yè)人員操作證齊全并均在有效期內。

　　2.遼寧中澳建設工程有限公司

　　該單位安全管理機構健全，專業(yè)技術人員配備齊全，企業(yè)主要負責人、安全管理人員及特種作業(yè)人員安全資格證書、特種作業(yè)人員操作證齊全并均在有效期內。

　　(三)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2023年6月14日4時，遼寧中澳建設工程有限公司駐本溪礦業(yè)項目部巖工宋X峰(死者)、張X鑫兩人一組進入井下-116m南部脈外運輸巷道距離4號探礦川口附近，進行錨桿支護作業(yè)，7時35分，在二人打了10個錨桿并做好支護后，準備繼續(xù)向南部進行作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)前方頂板有一塊浮石。張X鑫隨即對這塊浮石進行撬毛排險，在排險后二人未發(fā)現(xiàn)有其他頂板浮石。二人一前一后共同抬著馬凳(鐵支架)前進，在經(jīng)過排險后的頂板下方時，頂板上一塊長40cm、寬30cm、厚20cm的浮石冒落，砸在了宋X峰的后腦，趴在了馬凳上。張X鑫馬上向在-116m進行掘進作業(yè)的另一組巖工徐X春求援。

　　(四)事故現(xiàn)場情況

　　事故現(xiàn)場位于井下-116m分段南部脈外運輸巷道4號探礦川口12m處。巷道規(guī)格為4.1m×3.0m ，三心拱斷面。冒落浮石：長40cm、寬30cm、厚20cm。

　　(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失300萬元。

　　二、事故應急處置及評估情況

　　(一)事故信息接報及響應情況

　　事故發(fā)生后，張X鑫向同中段作業(yè)人員徐X春等人求援，徐X春立即通過井下電話向地面調度室(張X傳接聽電話)進行報告。張X傳立即通知項目經(jīng)理高X貴及企業(yè)法人朱X印后，并撥打120急救電話。高X貴在接到事故報告后，立即組織人員入井進行救援。

　　8時16分，遼寧中澳建設工程有限公司總經(jīng)理朱X印向本溪礦業(yè)有限責任公司進行事故情況報告。

　　8時30分，本溪礦業(yè)有限責任公司安全總監(jiān)張X華向溪湖區(qū)應急管理局進行事故情況報告。

　　(二)事故現(xiàn)場應急處置情況

　　事故發(fā)生后，徐X春接到求援后立即通過井下電話向地面調度室生產(chǎn)礦長張X傳進行報告井下發(fā)生事故請求救援，張X傳接到報告后，首先向項目經(jīng)理高X貴匯報事故情況，需要攜帶救援設備下井救援，并對董事長兼總經(jīng)理朱X印也報告了事故情況，隨后撥打了120急救電話。項目經(jīng)理高X貴接到救援信息后，立刻帶領人員入井救援。

　　(三)醫(yī)療救治和善后情況

　　救援人員把宋X峰(死者)抬到擔架上運往地面，在升至地面2-3分鐘后，120急救車到達并實施搶救，經(jīng)搶救無效后醫(yī)生宣布宋X峰死亡。

　　事故發(fā)生后，遼寧中澳建設工程有限公司立即通知死者家屬，通過與家屬協(xié)商于2023年6月25日達成高額賠償協(xié)議。

　　(四)事故應急處置評估

　　事故發(fā)生后，遼寧中澳建設工程有限公司當班工人立即將井下事故情況進行上報，項目經(jīng)理高X貴立即對工人進行救援并安排人員撥打120急救電話，綜合分析事故應急處置得當。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因分析

　　根據(jù)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場頂板礦巖層理、節(jié)理裂隙發(fā)育，作業(yè)人員在錨桿支護作業(yè)中發(fā)現(xiàn)頂板存在浮石，在進行排險之后，頂板仍然存在冒落風險。頂板深層的層理、裂隙在打錨桿及撬毛排險作業(yè)反復震動的作用下，長期暴露使其所受摩擦力逐漸減小，當摩擦力小于自重時，頂板開始冒落，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因分析

　　1.遼寧中澳建設工程有限公司現(xiàn)場安全管理人員和作業(yè)人員，在“敲幫問頂”排查過程流于形式，《現(xiàn)場頂幫板安全確認記錄》中安全礦長未簽字便進行作業(yè)。

　　2.本溪礦業(yè)有限責任公司做為發(fā)包方，對于企業(yè)頂板分級管控制度落實不到位，雖然有《頂板分級管理制度》《頂板、幫壁安全檢查管理制度》，但是調查組通過現(xiàn)場勘察和詢問安全管理人員和作業(yè)人員，未對地質條件不好頂板進行升級管理。

　　3.本溪礦業(yè)有限責任公司對遼寧中澳建設工程有限公司安全管理不到位，要求不嚴格，缺乏對施工單位有效監(jiān)督檢查是導致事故發(fā)生的重要原因。遼寧中澳建設工程有限公司對企業(yè)員工安全教育不到位，對從業(yè)人員安全培訓教育流于形式，導致工人安全意識不強。

　　四、對事故責任單位和責任人的處理建議

　　(一)事故責任單位處理意見

　　1.遼寧中澳建設工程有限公司是施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任單位，負責項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對承包的施工項目安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場檢撬作業(yè)頂幫隱患，對本次事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議依法對遼寧中澳建設工程有限公司處以人民幣陸拾伍萬圓(￥650,000元)罰款的行政處罰。

　　2.本溪礦業(yè)有限責任公司對遼寧中澳建設工程有限公司安全管理不到位，對于企業(yè)頂板分級管控制度落實不到位，要求不嚴格，缺乏對施工單位有效監(jiān)督檢查是導致事故發(fā)生的重要原因。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議依法對本溪礦業(yè)有限責任公司處以人民幣伍拾萬圓(￥500,000元)罰款的行政處罰。

　　3.溪湖區(qū)應急管理局吸取上兩次教訓不深刻，安全監(jiān)管中招法不實，措施不硬，建議區(qū)局向區(qū)委、區(qū)政府做出書面檢查。

　　(二)相關責任人處理意見

　　1.宋X峰，遼寧中澳建設工程有限公司支護工。對頂板巖石節(jié)理及破碎存在冒落隱患重視不夠，在錨桿支護作業(yè)中發(fā)現(xiàn)頂板存在浮石有頂板冒落隱患，僅做簡單的處理，仍在頂板冒落危險區(qū)域內作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于宋X峰在事故中死亡，免于追究其相關責任。

　　2.汪X東，遼寧中澳建設工程有限公司安全副經(jīng)理。對現(xiàn)場安全管理不到位，工作失職，安全檢查過程中沒有嚴格按照公司頂板管理制度要求執(zhí)行，對事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停與安全生產(chǎn)有關資格，并處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。

　　3.高X貴，遼寧中澳建設工程有限公司派駐本溪礦業(yè)項目施工負責人。作為項目部負責人，對施工現(xiàn)場安全管理不到位，工作失職，對事故負領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停與安全生產(chǎn)有關資格，并處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。

　　4.朱X印，遼寧中澳建設工程有限公司主要負責人(法人)。對所屬項目部安全管理不到位，對事故負領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議依法處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

　　5.張X華，本溪礦業(yè)有限責任公司安全總監(jiān)。對外包單位的安全監(jiān)管不到位，工作失職，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故負管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議暫停與安全生產(chǎn)有關資格，并處以上一年年收入的20%罰款的行政處罰。

　　6.趙X，本溪礦業(yè)有限責任公司礦長。作為本溪礦業(yè)有限責任公司主要負責人，對外包單位的安全監(jiān)管不到位，工作失職，未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故負領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，建議依法處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

　　五、事故防范措施

　　(一)本溪礦業(yè)有限責任公司要認真吸取此次事故的教訓，不能為了要產(chǎn)量、趕進度而忽視了安全生產(chǎn)，要始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，強化紅線意識和底線思維，決不能降低安全標準。要深刻汲取事故教訓，進一步加強對采掘施工單位的安全管理，認真落實《關于加強金屬非金屬地下礦山外包工程安全管理的若干規(guī)定》，落實外包工程安全生產(chǎn)主體責任，對承包單位實施統(tǒng)一管理，主要負責人每月組織一次對承包單位執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、隱患排查治理、教育培訓等情況的監(jiān)督檢查。強化采掘作業(yè)面的現(xiàn)場安全管理，采取有效措施，徹底解決頂板安全管理制度落實不到位、作業(yè)人員安全意識淡薄等問題。

　　(二)遼寧中澳建設工程有限公司要進一步健全安全生產(chǎn)管理機構，增加專職安全管理人員。要落實企業(yè)頂板管理制度，實施頂板分級管理不能流于形式，必須對井下不同位置、不同情況的頂板按照風險程度劃分不同的等級。采、掘工作面開工前，要編制施工方案、制定安全技術措施，遇到地質構造破碎帶、斷層、節(jié)理發(fā)育等特殊情況要及時補充安全技術措施，并按規(guī)定審批，確需在此區(qū)域作業(yè)的要采取移動式特殊保護。遼寧中澳建設工程有限公司要落實本溪礦業(yè)有限責任公司關于三級安全教育的管理，進一步加強對職工的安全教育培訓工作，增強職工的安全意識，有效地防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(三)本溪市溪湖區(qū)應急管理局要加大對本溪礦業(yè)有限責任公司及所屬施工單位檢查頻次，要聘請安全服務機構或非煤礦山專家對企業(yè)進行全面排查，及時消除企業(yè)存在的安全隱患問題。同時，監(jiān)督指導企業(yè)全面使用掘進、撬毛、支護等機械化作業(yè)，以機械替換人工作業(yè)，有效減少人在危險區(qū)域作業(yè)時間和頻次，實現(xiàn)本質安全。

　　(四)按照“誰組織調查、誰開展警示”的原則，本溪市溪湖區(qū)應急管理局要組織本溪礦業(yè)有限責任公司制作事故警示教育片，針對事故暴露的問題和教訓，舉一反三，認真組織開展事故警示教育活動。