金川集團股份有限公司二礦區(qū)“12.30”物體打擊事故調(diào)查報告

　　2021年12月30日15時40分左右，金川集團股份有限公司二礦區(qū)維修工區(qū)作業(yè)人員在24行主井進行扁尾繩更換檢修作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，金川集團股份有限公司向金昌市應急管理局報告了事故情況。接報后，市應急管理局組織人員立即趕赴事故現(xiàn)場進行勘查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)，金昌市人民政府于12月31日成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組還邀請礦山設備方面專家參與事故調(diào)查，并形成技術報告。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等進行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過、應急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范整改措施。

　　一、事故單位及涉事檢修作業(yè)基本情況

　　(一)事故單位情況：金川集團股份有限公司二礦區(qū)(以下簡稱二礦區(qū))，屬金川集團股份有限公司(以下簡稱金川集團公司)二級單位，主要從事鎳銅礦開采，現(xiàn)有職工1859名，下設8個業(yè)務科室，15個工區(qū)。二礦區(qū)持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為91620300MA73NCUP6E;持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號為(甘金)FM安許證字〔0008〕，有效期至2023年8月;主要負責人、安全管理人員均取得《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，特種作業(yè)人員持有特種作業(yè)操作資格證。

　　(二)涉事檢修作業(yè)情況：2021年12月17日，二礦區(qū)裝備材料室提出12月份設備檢修計劃，將24行主井提升機2、3#扁尾繩更換列為重點檢修項目;12月20日，維修工區(qū)編制了扁尾繩更換檢修方案，成立了檢修領導小組，安排檢修時間為5天120小時，方案對扁尾繩更換前期準備工作、所需材料、安全風險辨識、施工工藝、安全措施等情況做了說明，并經(jīng)裝備材料室審核制定;12月22日，二礦區(qū)召開安全生產(chǎn)調(diào)度會，對扁尾繩檢修進行了重點安排;12月24日，維修工區(qū)組織安全會對扁尾繩更換檢修方案及安全措施進行了交底學習;12月25日，2#扁尾繩更換檢修開始，于29日結束;12月30日，3#扁尾繩更換開始，在更換至40米左右時，因扁尾繩連接扣滑脫造成事故，檢修作業(yè)暫停。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　2021年12月30日上午7時30分左右，二礦區(qū)維修工區(qū)進行當天檢修作業(yè)排班，工區(qū)副主任肖福安對當班工作進行安排并進行了安全技術交底，工區(qū)主任謝紅兵對檢修作業(yè)強調(diào)了注意事項，安全方面也做了交代，當天的主要檢修任務是更換810水平到697水平的3#扁尾繩。

　　9時左右，班長王學山到井口確認上一班作業(yè)人員的作業(yè)情況后，安排當班作業(yè)，進行換繩準備工作。

　　14時30分左右，王學山幫高偉、張星文掛導向滑輪，之后到井口查看導向滑輪位置和扁尾繩狀況，并安排起重工楊建勛、焊工劉福彪連接3噸穩(wěn)車繩和舊扁尾繩繩頭。楊建勛當時正在和高偉一起連接10噸穩(wěn)車繩與扁尾繩，就交代讓劉福彪連接3噸穩(wěn)車繩和舊扁尾繩，并交代了連接方式和位置(在距扁尾繩繩頭3-4米處打一道扣，然后打兩道倒扒)。劉福彪在距扁尾繩繩頭3米左右處綁了一道扣，沒有打倒扒。

　　15時左右，王學山安排電工李景雨操作3噸穩(wěn)車，配合10噸穩(wěn)車開始收扁尾繩，起重工高偉指揮信號工劉延豐上下箕斗，開始進行扁尾繩更換。

　　15時40分左右，舊扁尾繩回收約40米左右后，3噸穩(wěn)車繩與扁尾繩連接扣滑脫，扁尾繩快速向井口溜滑，10噸穩(wěn)車保險繩受扁尾繩回落壓力被拉斷，扁尾繩溜滑過程中將正在右側巷道邊上操作的信號工劉延豐打傷。

　　(二)救援過程

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即將傷者劉延豐固定在木板上，抬至井口坐罐籠送往地表，當時傷者頭部受傷流血，安全帽被打落，安全管理室安全員柴宗輝立即向調(diào)度室打電話匯報情況。傷者被送到地表約5分鐘后，救護車趕到，將傷者送往金昌市中心醫(yī)院搶救。

　　17時20分左右，劉延豐經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)事故傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成1人死亡(劉延豐，男，漢族，51歲，金川集團公司二礦區(qū)主井提升工區(qū)職工)，直接經(jīng)濟損失95萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　現(xiàn)場作業(yè)人員未按指令進行穩(wěn)車與扁尾繩繩扣連接作業(yè)，交由技術不熟練的他人進行繩扣連接，繩扣在連接時未按操作規(guī)范形成有效倒扒結，牢靠程度不夠，致使繩扣因持續(xù)受力后從扁尾繩滑脫，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.安全風險辨識不足。二礦區(qū)維修工區(qū)對換繩作業(yè)安全風險辨識不全面，沒有辨識出更換扁尾繩過程中存在的繩扣滑脫墜井傷人風險，對作業(yè)人員處于扁尾繩受力范圍內(nèi)的動態(tài)風險辨識不足，人員站位不當，是造成事故的主要原因。

　　2.現(xiàn)場安全管理不到位。二礦區(qū)維修工區(qū)對換繩作業(yè)現(xiàn)場安全管理、監(jiān)督檢查不力，作業(yè)過程中存在交叉混崗作業(yè)情況，未對繩頭連接處等關鍵部位進行安全確認，未及時發(fā)現(xiàn)繩扣連接不規(guī)范和鎖固保險繩失效的情況，是造成事故的重要原因。

　　3.作業(yè)方案存在漏洞。二礦區(qū)對鋼絲繩檢修更換方案研究審核不嚴不細，對作業(yè)過程中人員站位、現(xiàn)場布置等動態(tài)風險辨識不足，對繩頭連接、保險鎖固等關鍵部位的操作步驟和技術規(guī)范未做出詳細說明，是造成事故的又一重要原因。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，金川集團公司二礦區(qū)“12.30”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　(一)對事故責任人員的責任認定及處理建議

　　1.劉福彪，二礦區(qū)維修工區(qū)焊工，未按操作要求正確連接穩(wěn)車繩與扁尾繩繩扣，連接后未要求相關人員進行安全確認，致使繩扣連接不牢滑脫，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予劉福彪行政記過處分。

　　2.楊建勛，二礦區(qū)維修工區(qū)起重工，未按照指令作業(yè)，將原本由自己操作的繩扣連接作業(yè)交代給技術不熟練的他人，連接后也未進行安全確認，對事故的發(fā)生負有直接責任。建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予楊建勛行政記過處分。

　　3.王學山，二礦區(qū)維修工區(qū)當班班長，對繩扣連接安全風險辨識不足，安全技術交底不全面，未對繩扣連接情況進行檢查確認，未及時糾正制止交叉混崗作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有主要責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予王學山行政記過處分。

　　4.李慶山，二礦區(qū)維修工區(qū)安全員，未認真履行現(xiàn)場安全監(jiān)督管理職責，對繩扣連接的安全檢查確認不到位，未及時發(fā)現(xiàn)繩扣脫落風險，對此次事故的發(fā)生負有重要責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予李慶山行政警告處分。

　　5.李鶴松，二礦區(qū)維修工區(qū)技術員，對現(xiàn)場繩扣連接情況未進行確認，未發(fā)現(xiàn)穩(wěn)車保險繩失效的情況，對事故的發(fā)生負有重要責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予李鶴松行政警告處分。

　　6.肖福安，二礦區(qū)維修工區(qū)副主任，分管安全、檢修工作，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理、風險辨識不到位，在制定檢修方案時未對關鍵部位操作規(guī)范做出具體規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予肖福安行政記過處分。

　　7.謝紅兵，二礦區(qū)維修工區(qū)主任，全面負責維修工區(qū)工作，總體負責扁尾繩更換檢修作業(yè)，未認真履行工區(qū)安全管理職責，對檢修方案審核把關不嚴，對扁尾繩更換檢修過程中的安全風險辨識不足，對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予謝紅兵行政降職處分。

　　8.柴宗輝，安全管理室安全員，履行現(xiàn)場安全監(jiān)督巡查職責不力，未及時辨識出現(xiàn)場作業(yè)人員站位不當?shù)娘L險，對關鍵部位安全確認不到位，對此次事故的發(fā)生負有重要責任，建議二礦區(qū)參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，給予柴宗輝行政警告處分。

　　9.孫越，二礦區(qū)副礦長，分管項修理工作，行政負責維修工區(qū)，對檢修方案審核不嚴不細，對鋼絲繩檢修過程中存在的安全風險辨識不足，對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議金川集團公司參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定給予孫越行政警告處分。

　　10.鄒龍，二礦區(qū)礦長，未認真落實安全生產(chǎn)第一責任人職責，對企業(yè)存在的安全風險辨識不到位、安全管理不嚴格等問題疏于管理，對此次事故的發(fā)生負有領導責任，建議金昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定給予鄒龍2020年度年收入40%罰款的行政處罰。

　　(二)對事故責任單位的處理建議

　　金川集團公司二礦區(qū)，落實安全生產(chǎn)主體責任不到位，對檢修作業(yè)現(xiàn)場安全風險管控不力，對檢修方案研究審批不嚴不細，對事故的發(fā)生負有責任。建議金昌市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對二礦區(qū)給予行政處罰，并建議二礦區(qū)向金川集團公司作出書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)舉一反三，深刻吸取事故教訓。二礦區(qū)要認真汲取“1.1”“12.30”事故教訓，從事故中認真分析問題、復盤總結，深入剖析制度短板、管理漏洞、技術缺陷，進一步樹牢安全發(fā)展理念，強化安全生產(chǎn)紅線意識，科學合理安排生產(chǎn)運行和維修保障工作，從嚴從實從細落實企業(yè)安全主體責任，切實加強全流程、各環(huán)節(jié)、各崗位的安全管理，層層推動安全責任落實，深入組織開展安全警示教育，不斷增強員工“我為人人，人人為我”的安全責任意識和大局意識，從思想上筑牢安全防線，有效防范事故發(fā)生。

　　(二)見微知著，切實強化安全管理。二礦區(qū)要牢固樹立“隱患即事故”的理念，強化問題導向，從細處著眼、小處著手，將安全管理落實在每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一個流程，對檢維修等危險性較大作業(yè)的作業(yè)環(huán)境、作業(yè)區(qū)域、作業(yè)環(huán)節(jié)深入開展風險研判辨識，從人員、環(huán)境、設備、操作、技術等方面加強風險排查整治，加強對關鍵設備、關鍵部位的安全確認、監(jiān)護，要有效糾治人員交叉混崗作業(yè)行為，嚴格實行“人崗相配、各負其責”，督促作業(yè)人員服從現(xiàn)場指揮，全方位強管理、除隱患、防事故。

　　(三)精準施策，著力提升安全水平。二礦區(qū)要從源頭上加強風險防范和事故預防，結合作業(yè)環(huán)境、工藝流程、風險等級等實際情況，制定工藝流程成熟、風險辨識到位、安全措施得當?shù)母黝悪z維修方案，對關鍵環(huán)節(jié)、重點部位的技術操作規(guī)范要細化實化，對實施過程中的設備布置、人員站位、技術操作等動態(tài)安全風險進行有效辨識。要強化職工安全與技能的培訓教育，在檢修前開展系統(tǒng)的培訓，督促檢修作業(yè)人員、監(jiān)管人員熟悉檢修工藝、了解安全風險，加強關鍵技術環(huán)節(jié)的操作、檢查和安全確認，做到安全措施到位、風險辨識到位、現(xiàn)場管理到位。 金川集團股份有限公司二礦區(qū)

　　“12.30”事故調(diào)查組