華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司 “2·20”瓦斯（窒息）事故調(diào)查報告
2022年2月20日21時11分，華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司(以下簡稱赤城煤礦)地面副井環(huán)形車場22#檢查井地下管溝內(nèi)發(fā)生事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230.87萬元。
事故發(fā)生后，赤城煤礦按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局(以下簡稱甘肅局)、平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局、平?jīng)鍪泄簿?、平?jīng)鍪锌偣?委托崇信縣總工會)等部門依法成立了華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司“2·20”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請平?jīng)鍪屑o(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、事故單位概況
(一)華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況
華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司成立于2002年4月，地處陜、甘、寧交匯處的甘肅平?jīng)龅貐^(qū)華亭市、崇信縣境內(nèi)。礦區(qū)煤田總面積134平方公里，地質(zhì)儲量34億噸，核定生產(chǎn)能力2040萬噸/年，公司現(xiàn)有10處生產(chǎn)礦井。
(二)赤城煤礦有限責(zé)任公司概況
1.礦井基本情況
赤城煤礦為華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司全額投資并管理的生產(chǎn)礦井，位于甘肅省崇信縣黃花鄉(xiāng)水磨村，設(shè)計生產(chǎn)能力90萬噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為中等，屬低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，開采的煤5-2層為容易自燃煤層。礦井開拓方式為斜井開拓，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，采用雙回路供電系統(tǒng)，安全避險“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。采掘地點(diǎn)有1502-1采煤工作面、1502-2回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面、1502-2運(yùn)輸順槽膠帶機(jī)機(jī)頭硐室掘進(jìn)工作面。
2.礦井注氮防滅火情況
礦井注氮地點(diǎn)有1501工作面采空區(qū)(于2021年5月17日因煤層自燃發(fā)火封閉)及1502-1采煤工作面采空區(qū)。由地面注氮機(jī)房敷設(shè)一趟注氮管路，經(jīng)22#檢查井進(jìn)入地下管溝，沿地下管溝至回風(fēng)斜井，通往井下注氮地點(diǎn)。為增加注氮量，在地面工業(yè)廣場增設(shè)液氮汽化擴(kuò)散塔，其管路與注氮機(jī)房地面制氮管路在22#檢查井口處并接，采取地面注氮機(jī)和液氮罐車交替注入方式向井下采空區(qū)注氮。
3.礦井三證一照情況
礦井“三證一照”齊全有效。
證照名稱
證照號
有效期
采礦許可證
C6200002015031120137514
2035-03-19
安全生產(chǎn)許可證
甘MK安許證字〔2021〕YJ0008X
2024-12-28
工商營業(yè)執(zhí)照
91620823MA71AR7J91
2024-08-23
礦長安全資格證
620403197407207416(霍天佑)
2023-12-23
赤城煤礦現(xiàn)有領(lǐng)導(dǎo)9名，五職礦長齊全，設(shè)有9個職能科室，6個基層區(qū)隊?，F(xiàn)有在冊職工675人,其中安全生產(chǎn)管理人員101人，特種作業(yè)人員137人。
礦井成立了由27人組成的安全生產(chǎn)委員會，履行安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在安全檢查科，安全檢查科現(xiàn)有工作人員20名，其中科長1名，副科長2名，科員1人，井下安全檢查員11名，檢身員5人。華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司設(shè)有駐礦安監(jiān)處處長1名。
5.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)
事故發(fā)生前，礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。井下防滅火主要采取對封閉的1501工作面采空區(qū)和正在開采的1502-1采煤工作面采空區(qū)連續(xù)注氮作業(yè)。當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)為總工程師高利軍，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為副經(jīng)理任祿紅。
(三)事故地點(diǎn)概況
通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問和調(diào)取視頻監(jiān)控，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)位于赤城煤礦地面副井環(huán)形車場22#檢查井地下管溝內(nèi)(往回風(fēng)斜井方向段)。
22#檢查井井口為圓形，直徑700mm，因地下管溝內(nèi)管路通過檢查井與地面管路相連，井蓋無法關(guān)閉，處于常開狀態(tài);井深1.83m，井底地下管溝呈矩形，寬950mm、高930mm，至回風(fēng)斜井方向10m后寬1010mm、高990mm，地下管溝至回風(fēng)斜井盡頭為沙袋墻，從井底至沙袋墻長29.1m，坡度0°，沙袋墻地面對應(yīng)回風(fēng)斜井內(nèi)防爆門位置。地下管溝頂、底及兩幫均采用水泥砌筑支護(hù)良好，經(jīng)18#檢查井與礦井主地下管溝相連。
22#檢查井地下管溝內(nèi)有一趟注氮管路(直徑180mm)距底板400mm、距右?guī)?05mm，水平向前經(jīng)過地下管溝盡頭沙袋墻后向上彎曲進(jìn)入回風(fēng)斜井內(nèi)，注氮管路經(jīng)檢查井分別與液氮汽化擴(kuò)散塔、地面制氮管路(直徑108mm)相連;液氮汽化擴(kuò)散塔與液氮槽車相連，地面制氮管路與制氮機(jī)房相連。
1.華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司《煤礦零星工程安全管理規(guī)范(試行)》第5條規(guī)定“調(diào)度管理部門對零星工程安全管理工作負(fù)全面管理責(zé)任，是零星工程歸口管理部門。”“安全檢查管理部門對零星工程安全管理工作負(fù)監(jiān)督責(zé)任，是零星工程安全管理監(jiān)督部門。”“生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)主管部門對零星工程安全管理工作負(fù)主要管理責(zé)任，是零星工程安全管理工作直接管理部門。”
該規(guī)范附件1《零星工程界定項目清單》第7項“洗選系統(tǒng)及地面”中列有“進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)”。
2.赤城煤礦《注氮、灌漿管理制度》第十五條規(guī)定：“注氮管路由通滅隊安裝、維修、維護(hù)，安裝時必須保證管路、三通閥門連接嚴(yán)密不漏氣，通滅隊每天必須安排對注氮系統(tǒng)進(jìn)行巡回檢查，檢查人員不得單崗作業(yè)，檢查管溝、受限空間等管路前，必須先采取通風(fēng)處理，然后由瓦檢員檢查有毒有害氣體及氧氣濃度，確保作業(yè)環(huán)境安全。發(fā)現(xiàn)漏氣、管路損壞等情況立即關(guān)閉制氮設(shè)備并上報礦調(diào)度室安排處理。”
二、事故經(jīng)過、救援、報告及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2022年2月20日20時30分，赤城煤礦通滅隊值班隊長張華元主持召開夜班班前會，跟班隊長任世榮、管道工張鑫等12人參加了班前會。會上安排了當(dāng)班井下工作任務(wù)并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項，當(dāng)班主要任務(wù)是1502-1采煤工作面回風(fēng)順槽施工灌漿鉆孔、回收舊管路、工作面注漿和檢查瓦斯等工作。21時3分，張華元接中班瓦檢員電話匯報井下1501工作面運(yùn)輸順槽密閉內(nèi)外壓差較小，需要檢查注氮管路，接完電話后張華元安排管道工張鑫檢查注氮管路。21時11分(事故后調(diào)取視頻監(jiān)控顯示)，張鑫攜帶礦燈獨(dú)自一人步行至地面副井環(huán)形車場22#檢查井口，沒有攜帶氣體檢測儀器，沒有采取通風(fēng)措施，脫下棉衣放在注氮管路上立即進(jìn)入檢查井內(nèi)。
22時45分，調(diào)度室與副井口檢身站核對入井人員時發(fā)現(xiàn)張鑫未入井，遂通知張華元尋找。23時27分，張華元在地面工業(yè)廣場22#檢查井口發(fā)現(xiàn)棉衣，上前查看發(fā)現(xiàn)張鑫側(cè)臥在檢查井底地下管溝內(nèi)，頭朝向檢查井，腳朝向回風(fēng)斜井方向，距檢查井底約0.8m。
(二)搶險救援過程
張華元發(fā)現(xiàn)張鑫后立即呼叫其無反應(yīng)，隨即在未采取任何防護(hù)措施的情況下冒險進(jìn)入檢查井地下管溝內(nèi)施救。多次拉拽未能扶起張鑫，打電話通知通滅隊黨支部書記楊明帶人前來救援。23時40分，楊明帶領(lǐng)4名職工趕到事故現(xiàn)場，共同將張鑫從檢查井內(nèi)救出，立即對其實施了急救措施。
23時44分，張華元向礦調(diào)度室匯報了事故，調(diào)度室立即向值班領(lǐng)導(dǎo)及主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了電話匯報，并啟動應(yīng)急救援預(yù)案。次日0時17分，張鑫被送往崇信縣人民醫(yī)院急救，0時50分左右到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故發(fā)生時間和報告情況
根據(jù)調(diào)查取證、調(diào)取視頻監(jiān)控等資料，分析認(rèn)定事故發(fā)生時間為2022年2月20日21時11分。
事故發(fā)生后，值班調(diào)度員于2月20日23時47分向礦井主要負(fù)責(zé)人霍天佑進(jìn)行了電話報告，赤城煤礦于2月21日1時26分向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局電話報告了事故情況，于1時52分向崇信縣應(yīng)急管理局進(jìn)行了報告。自礦井主要負(fù)責(zé)人接到報告到向國家礦山安全監(jiān)察局甘肅局報告事故間隔1小時39分，向崇信縣應(yīng)急管理局報告事故間隔2小時5分，未在規(guī)定時限內(nèi)報告，屬于遲報事故。
(四)事故發(fā)生后破壞事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生后，事故調(diào)查組多次組織對22#檢查井內(nèi)氧氣、甲烷、二氧化碳、一氧化碳、硫化氫等氣體濃度進(jìn)行實測，由于氧氣濃度低于12%，現(xiàn)場勘察人員無法進(jìn)入事故現(xiàn)場。至2月25日由救護(hù)隊員在檢查井內(nèi)地下管溝4.5m處安設(shè)了一臺氧氣傳感器連續(xù)監(jiān)測，顯示氧氣濃度最大值20.2%，最小值18.6%。2月27日事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察時，在回風(fēng)斜井內(nèi)靠近防爆門底板注氮管路根部附近發(fā)現(xiàn)七個直徑42mm鉆孔連通地下管溝與回風(fēng)斜井，利用礦井主要通風(fēng)機(jī)的吸風(fēng)作用對22#檢查井地下管溝進(jìn)行通風(fēng)。根據(jù)現(xiàn)場施工痕跡并調(diào)取視頻監(jiān)控、調(diào)查取證確認(rèn)其中五個鉆孔為事故發(fā)生后，由礦方擅自安排人員于2月22-24日夜班施工?，F(xiàn)場勘察人員將22#檢查井內(nèi)氧氣傳感器移至井底向回風(fēng)斜井15m處，并將回風(fēng)斜井內(nèi)與地下管溝相通的新施工五個鉆孔進(jìn)行封堵后，氧氣傳感器連續(xù)監(jiān)測7小時，顯示氧氣濃度最大值13.2%，最小值3.1%。
綜合分析認(rèn)定：事故發(fā)生后礦方擅自組織在回風(fēng)斜井施工通風(fēng)鉆孔，改變事故現(xiàn)場氣體環(huán)境，故意破壞事故現(xiàn)場，企圖掩蓋事故真相，影響事故調(diào)查工作。
(五)對本次事故應(yīng)急處置的評估
對于本次事故搶險救援工作，分析現(xiàn)場救援經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)基本迅速，現(xiàn)場處置措施不當(dāng)，存在個人盲目冒險施救行為，所幸未造成事故擴(kuò)大。
(六)善后處理情況
事故發(fā)生后，赤城煤礦與遇難職工家屬積極協(xié)商，按照國家相關(guān)政策給予了經(jīng)濟(jì)賠償和撫恤金，已簽訂善后處理協(xié)議，善后工作得到妥善處理。
三、事故原因、性質(zhì)及類別
(一)直接原因
管道工張鑫在未采取任何通風(fēng)措施、未檢測有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章獨(dú)自進(jìn)入通風(fēng)不良的地下管溝內(nèi)檢查注氮管路，缺氧窒息死亡。
(二)間接原因
1.現(xiàn)場安全管理混亂。當(dāng)班布置檢查注氮管路任務(wù)時違章指揮安排一人單崗作業(yè)，致使現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺失。檢查地下管溝內(nèi)注氮管路前未采取通風(fēng)處理，未對有毒有害氣體及氧氣濃度進(jìn)行檢測。
2.隱患排查治理不到位。沒有排查發(fā)現(xiàn)并治理22#檢查井地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患。在處于常開狀態(tài)的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和防止人員隨意進(jìn)入的安全防護(hù)設(shè)施。
3.安全管理檢查不到位。對地面有限空間的日常安全管理監(jiān)督檢查缺失，不執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》，不落實有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施，未檢查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為。
4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力不足，缺乏基本的安全常識。存在嚴(yán)重的違章指揮、違章作業(yè)行為。未組織通滅隊職工學(xué)習(xí)《煤礦零星工程安全管理規(guī)范(試行)》，對進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險及管理流程不清楚不掌握。發(fā)現(xiàn)事故后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，存在盲目冒險施救行為。法治意識淡薄，事故發(fā)生后遲報事故且故意破壞事故現(xiàn)場。
(三)事故類別
通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報告意見，綜合分析認(rèn)定，本起事故為瓦斯(窒息)事故。
(四)事故性質(zhì)
通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.張鑫，通滅隊管道工。在未通風(fēng)、未檢測有毒有害氣體及氧氣濃度的情況下，違章冒險進(jìn)入通風(fēng)不良的有限空間作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。
2.張華元，中共預(yù)備黨員，通滅隊副隊長(主持工作)，當(dāng)班值班隊長。不落實有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施，在常開的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施;不執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》，事故當(dāng)班違章指揮安排單崗檢查注氮管路，未及時發(fā)現(xiàn)管道工違章進(jìn)入地下管溝作業(yè);事故后應(yīng)急處置措施不當(dāng)，盲目冒險施救，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條[①]規(guī)定，建議給予留用察看1年處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條[②]規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
3.楊明，中共黨員，通滅隊黨支部書記。本隊職工安全培訓(xùn)教育工作不到位，未組織學(xué)習(xí)上級公司安全管理規(guī)范，對進(jìn)入窨井、地下管溝等封閉空間及有限空間作業(yè)存在的安全風(fēng)險及管理流程不清楚不掌握，安全風(fēng)險辨識能力不足，缺乏基本的安全常識，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條[③]規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處5000元的罰款。
4.崇立國，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)直接管理礦井零星工程安全管理工作。督促執(zhí)行《注氮、灌漿管理制度》不到位，不落實有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患;事故發(fā)生后盲目聽從安排帶領(lǐng)人員在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，故意破壞事故現(xiàn)場，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處8000元的罰款。
5.王平平，中共黨員，安全檢查科科長，負(fù)責(zé)監(jiān)督礦井零星工程安全管理工作。對地面有限空間的日常安全管理監(jiān)督檢查缺失，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，沒有檢查發(fā)現(xiàn)常開的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
6.劉曉宏，中共黨員，調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)全面管理礦井零星工程安全管理工作。對地面零星工程管控不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，沒有發(fā)現(xiàn)常開的檢查井井口未設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
7.毛澤輝，中共黨員，培訓(xùn)中心主任，負(fù)責(zé)礦井安全教育培訓(xùn)工作。職工安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識能力不足，存在違章指揮、違章作業(yè)行為，應(yīng)急處置不當(dāng)，缺乏法治意識，職工安全培訓(xùn)教育工作不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予警告，處6000元的罰款。
8.高利軍，中共黨員，總工程師，當(dāng)班值班礦領(lǐng)導(dǎo)，主管礦井技術(shù)管理工作。值班期間未組織對地面安全生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和巡查，未檢查發(fā)現(xiàn)人員進(jìn)入檢查井地下管溝作業(yè)的違章行為，督促落實有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記大過處分。
發(fā)生事故后擅自組織安排人員在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，故意破壞事故現(xiàn)場，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(九)項[④]規(guī)定，建議將高利軍納入聯(lián)合懲戒對象;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條[⑤]規(guī)定，處上年收入的60%的罰款。
9.張學(xué)飛，中共黨員，安全副經(jīng)理，主管礦井安全管理監(jiān)督檢查工作。組織隱患排查治理不到位，地面生產(chǎn)系統(tǒng)安全監(jiān)督檢查不到位，有限空間作業(yè)風(fēng)險管控措施落實不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患;在事故發(fā)生后參與商量在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[⑥]規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明，并處上年收入的20%的罰款。
10.馮斌，中共黨員，經(jīng)理，主管礦井安全生產(chǎn)工作。組織地面安全生產(chǎn)系統(tǒng)檢查不到位，隱患排查治理不到位，落實有限空間風(fēng)險管控措施不到位，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患;在事故發(fā)生后參與商量在回風(fēng)斜井內(nèi)施工通風(fēng)鉆孔，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項[⑦]規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。
11.霍天佑，中共黨員，執(zhí)行董事、黨委書記，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理制度不落實，隱患排查治理不到位，有限空間風(fēng)險管控措施不落實，地下管溝內(nèi)存在通風(fēng)不良的重大隱患，職工安全培訓(xùn)教育不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項規(guī)定，建議處上年收入的40%的罰款。
作為赤城煤礦主要負(fù)責(zé)人，在接到事故后未在規(guī)定時間內(nèi)報告，屬于遲報事故，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項規(guī)定，建議將霍天佑納入聯(lián)合懲戒對象;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第二款[⑧]規(guī)定，建議處上年收入的60%的罰款。
綜上，建議給予霍天佑記過處分，納入聯(lián)合懲戒對象，合并處上年收入的100%的罰款。
五、對事故單位的處理建議
(一)赤城煤礦“2﹒20”事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項[⑨]規(guī)定，建議對赤城煤礦處80萬元的罰款。
(二)對赤城煤礦遲報事故、發(fā)生事故后故意破壞事故現(xiàn)場，依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項、第(九)項規(guī)定，建議將赤城煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。
(三)事故發(fā)生后未在規(guī)定時間內(nèi)報告，屬于遲報事故。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條[⑩]規(guī)定，建議給予警告，并對赤城煤礦處15萬元的罰款。
(四)事故發(fā)生后擅自施工通風(fēng)鉆孔，改變事故現(xiàn)場氣體環(huán)境，故意破壞事故現(xiàn)場，企圖掩蓋事故真相，影響事故調(diào)查工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條規(guī)定，建議對赤城煤礦處150萬元的罰款。
六、防范措施
(一)加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)管理制度，必須執(zhí)行先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)的原則，堅決杜絕單崗作業(yè)，配齊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員必備的安全儀器儀表和防護(hù)設(shè)備設(shè)施，作業(yè)過程中對危險有害因素做到實時監(jiān)測，確保整個作業(yè)期間處于安全受控狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報警，堅決杜絕盲目冒險施救行為。
(二)加大隱患排查治理力度。定期組織對全礦井有限空間作業(yè)場所開展風(fēng)險辨識評估和隱患排查治理，按規(guī)定設(shè)置警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施。切實發(fā)揮技術(shù)管理保障作用，優(yōu)化改造注氮防滅火系統(tǒng)，從源頭上消除通風(fēng)不良的重大隱患，為職工創(chuàng)造安全良好的工作環(huán)境。
(三)嚴(yán)格安全管理監(jiān)督檢查。壓緊壓實各級管理人員和從業(yè)人員的安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行零星工程安全管理制度和崗位操作規(guī)程，落實安全風(fēng)險管控措施，強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，從根本上杜絕安全管理漏洞和盲區(qū)。
(四)強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)。切實提升培訓(xùn)質(zhì)量，對職工開展分層次、分專業(yè)、分崗位的精準(zhǔn)培訓(xùn)，確保職工具備必要的安全知識和崗位操作技能。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)規(guī)章制度和規(guī)程措施，開展安全風(fēng)險辨識和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識，提高職工的安全防范能力。
(五)認(rèn)真開展事故警示教育。華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全管理和監(jiān)督檢查。切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)法治教育，提高職工遵法守法意識，堅決打擊不及時不如實報告事故，偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的違法行為。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制作事故警示教育片，在全公司各煤礦開展安全警示教育，舉一反三，引以為戒，采取有效的管控措施，提高各礦井安全防范意識和能力。
華亭煤業(yè)集團(tuán)赤城煤礦有限責(zé)任公司
“2·20”事故調(diào)查組
2022年3月18日
[①]《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條 國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：(一)對存在的重大安全隱患，未采取有效措施的;(二)違章指揮，強(qiáng)令工人違章冒險作業(yè)的;(三)未按規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，允許從業(yè)人員上崗，致使違章作業(yè)的;(四)制造、銷售、使用國家明令淘汰或者不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)施、設(shè)備、器材或者產(chǎn)品的;(五)超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)經(jīng)營，拒不執(zhí)行有關(guān)部門整改指令的;(六)拒絕執(zhí)法人員進(jìn)行現(xiàn)場檢查或者在被檢查時隱瞞事故隱患，不如實反映情況的;(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的。
[②]《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：(一)違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的;(二)違章指揮從業(yè)人員或者強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的;(三)發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的;(四)超過核定的生產(chǎn)能力、強(qiáng)度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的;(五)對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的;(六)故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的;(七)拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達(dá)的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。
[③]《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條 工作中不負(fù)責(zé)任或者疏于管理，貫徹執(zhí)行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產(chǎn)造成較大損失的，對直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者，給予警告或者嚴(yán)重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、留黨察看或者開除黨籍處分。
[④]《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員存在下列失信行為之一的，納入聯(lián)合懲戒對象:(一)發(fā)生較大及以上生產(chǎn)安全責(zé)任事故，或1年內(nèi)累計發(fā)生3起及以上造成人員死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故的;(二)未按規(guī)定取得安全生產(chǎn)許可，擅自開展生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動的;(三)發(fā)現(xiàn)重大生產(chǎn)安全事故隱患，或職業(yè)病危害嚴(yán)重超標(biāo)，不及時整改，仍組織從業(yè)人員冒險作業(yè)的;(四)采取隱蔽、欺騙或阻礙等方式逃避、對抗安全監(jiān)管監(jiān)察的;(五)被責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，仍然從事生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動的;(六)瞞報、謊報、遲報生產(chǎn)安全事故的;(七)礦山、危險化學(xué)品、金屬冶煉等高危行業(yè)建設(shè)項目安全設(shè)施未經(jīng)驗收合格即投入生產(chǎn)和使用的;(八)礦山生產(chǎn)經(jīng)營單位存在超層越界開采、以探代采行為的;(九)發(fā)生事故后，故意破壞事故現(xiàn)場，偽造有關(guān)證據(jù)資料，妨礙、對抗事故調(diào)查，或主要負(fù)責(zé)人逃逸的;(十)安全生產(chǎn)和職業(yè)健康技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具虛假報告或證明，違規(guī)轉(zhuǎn)讓或出借資質(zhì)的。
[⑤]《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條 事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款;對主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款;屬于國家工作人員的，并依法給予處分;構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)謊報或者瞞報事故的;(二)偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場的;(三)轉(zhuǎn)移、隱匿資金、財產(chǎn)，或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的;(四)拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的;(五)在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的;(六)事故發(fā)生后逃匿的。
[⑥]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
[⑦]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。
[⑧]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由應(yīng)急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款;對逃匿的處十五日以下拘留;構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規(guī)定處罰。
[⑨]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;(二)發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款;(三)發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款;(四)發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。
[⑩]《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條 煤礦發(fā)生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)給予警告，可以并處3萬元以上15萬元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令停產(chǎn)整頓;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級直至開除的紀(jì)律處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)不按照規(guī)定及時、如實報告煤礦事故的;(二)偽造、故意破壞煤礦事故現(xiàn)場的;(三)阻礙、干涉煤礦事故調(diào)查工作，拒絕接受調(diào)查取證、提供有關(guān)情況和資料的。
