內(nèi)蒙古銀宏能源開發(fā)有限公司泊江海子礦“10·22”機(jī)電事故調(diào)查報告
2022年10月22日12時06分,內(nèi)蒙古銀宏能源開發(fā)有限公司泊江海子礦(以下簡稱泊江海子礦)發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失315.5萬元。
2022年10月23日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《加強(qiáng)礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局(以下簡稱內(nèi)蒙古局)會同東勝區(qū)人民政府，組織鄂爾多斯市能源局，東勝區(qū)能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會等相關(guān)部門依法成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，并邀請東勝區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，評估了應(yīng)急處置工作，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。
一、事故單位概況
(一)煤礦基本情況
泊江海子礦由淮河能源西部煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)管理，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市東勝區(qū)泊江海子鎮(zhèn)境內(nèi)，設(shè)計生產(chǎn)能力300萬噸/年，2021年9月15日生產(chǎn)能力核增至600萬噸/年，為正常生產(chǎn)煤礦。
泊江海子礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。采礦許可證號：C1000002018121110147315，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國自然資源部，有效期至2048年12月7日;安全生產(chǎn)許可證號：(蒙)MK安許證字[2019KG058]，有效期至2024年12月8日;礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：132627198111275016，有效期至2024年8月5日。
煤礦采用立井開拓方式，布置主立井、副立井和回風(fēng)立井3條井筒。煤礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等?，F(xiàn)開采一水平，布置1個綜采工作面、1個備采工作面(正在安裝)、4個掘進(jìn)工作面。采用綜合機(jī)械化開采工藝，全部垮落法管理頂板。
副立井內(nèi)敷設(shè)排水管路、應(yīng)急排水管路、壓風(fēng)管路、動力電纜和信號電纜等，裝備雙車雙層寬、窄罐籠和交通罐各1套。寬、窄罐籠提升系統(tǒng)采用一對雙層雙車罐籠(一寬一窄)，擔(dān)負(fù)全礦井人員、設(shè)備、材料、矸石的升降任務(wù)，交通罐主要用于零散人員運(yùn)輸。
泊江海子礦設(shè)有礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長、總工程師各1人，配備了6名副總工程師，均取得了《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。下設(shè)辦公室、調(diào)度所、安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電工程管理部等10個機(jī)關(guān)部門，綜采隊、綜掘工區(qū)、修護(hù)工區(qū)、絞車隊等12個基層單位。
(二)事故地點(diǎn)基本情況
事故發(fā)生在副井口東南側(cè)窄罐籠地下檢修平臺(以下簡稱檢修平臺)，該檢修平臺為地下有限空間，內(nèi)部為長1630mm、寬1076mm、深1700mm，入口處設(shè)有扶梯，人員通過扶梯進(jìn)出。內(nèi)設(shè)有各類傳感器、線路和阻車器。阻車器為煤礦“五小”創(chuàng)新設(shè)備，由一個液壓油缸、一根橫梁和兩個阻車立柱組成，液壓油缸伸縮帶動橫梁升降實(shí)現(xiàn)阻車立柱升降，橫梁和阻車立柱最大行程為600mm。副井窄罐籠裝車時，信號工通過副井提升機(jī)房內(nèi)操車系統(tǒng)控制臺操作安全門、搖臺、阻車器，控制臺操作后，阻車器升起時間為1.8秒。主、副井檢修時間為11時至15時。事故發(fā)生時檢修維護(hù)人員正在檢修平臺檢修設(shè)備。
{C}{C}二、{C}{C}政府部門監(jiān)管情況
泊江海子礦日常安全監(jiān)管工作由東勝區(qū)能源局綜合行政執(zhí)法大隊五中隊負(fù)責(zé)。2022年以來，共檢查泊江海子礦11次，查出安全隱患問題110條，已全部整改到位。
三、事故發(fā)生、搶救及報告經(jīng)過
(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過
2022年10月22日11時許，絞車隊電工檢修班班長張君、技術(shù)員武鵬飛和電工王偉慶開始檢修主、副井提升系統(tǒng)。11時30分許，調(diào)度所先后接到膠輪車隊和綜采隊電話匯報地面有8車材料急需入井。調(diào)度所臺長劉慶虎打電話與信號工李平溝通確認(rèn)后，安排李平開始運(yùn)料。11時55分，武鵬飛按照張君安排進(jìn)入檢修平臺，王偉慶在入口處負(fù)責(zé)警戒，張君在罐籠頂部檢修副井口開關(guān)設(shè)備。12時2分，李平到檢修平臺入口處告知正進(jìn)入檢修平臺的張君需要啟動罐籠運(yùn)送材料，同時看到武鵬飛在檢修平臺內(nèi)。張君回復(fù)李平可以啟動，然后進(jìn)入檢修平臺開始檢修搖臺設(shè)備。此時，武鵬飛開始察看阻車器完好情況(檢修平臺升降阻車器旁未設(shè)置防護(hù)欄)。12時4分，李平回到副井提升機(jī)房依次升起罐籠安全門、落下?lián)u臺、降下阻車器，車輛進(jìn)入罐籠后，又依次進(jìn)行落安全門、升起搖臺操作。12時6分升阻車器，發(fā)現(xiàn)阻車器不到位，李平從信號室出去觀察阻車器情況，同時聽到張君呼喊“武鵬飛被阻車器夾住了，快落阻車器”，李平立刻跑回信號室落下阻車器并聯(lián)系井口附近人員救援，隨后進(jìn)入檢修平臺和張君救援武鵬飛。12時15分，張君、李平在王偉慶協(xié)助下將武鵬飛抬到地面。12時41分，礦救護(hù)車將武鵬飛送往醫(yī)院，2022年10月23日1時30分，武鵬飛搶救無效死亡。至此事故救援工作結(jié)束。
(二)事故報告過程
2022年10月22日12時6分，信號工李平向絞車隊隊長鄭勇報告事故情況。12時12分，鄭勇向礦調(diào)度所匯報副井口有檢修人員受傷并要求派車救援。12時24分，礦調(diào)度員王少飛向礦長楊春鶴報告。12時57分，礦調(diào)度員向東勝區(qū)能源局報告。13時2分，楊春鶴向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處電話報告。13時13分，楊春鶴向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局統(tǒng)計中心報告。
四、事故應(yīng)急處置評估
(一)煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
事故發(fā)生后，泊江海子礦事故現(xiàn)場人員進(jìn)行了先期處置，并立即報告了事故情況，煤礦礦長接到事故報告后啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，通知礦山救護(hù)隊開展事故救援，成立了應(yīng)急指揮部，按照分工開展應(yīng)急處置工作，采取措施組織搶救，在規(guī)定時限內(nèi)向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處報告了事故情況，積極處置遇難人員的善后事宜。
(二)政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實(shí)情況
鄂爾多斯市東勝區(qū)能源局接到事故報告后，立即向東勝區(qū)委、政府、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處報告事故基本情況，并啟動了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織專業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，核實(shí)了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，對泊江海子礦采取停產(chǎn)整頓措施。安排專人負(fù)責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作。積極配合國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處、應(yīng)急管理局、總工會、公安分局等相關(guān)職能部門調(diào)查泊江海子礦事故發(fā)生原因，指導(dǎo)泊江海子礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。
(三)評估結(jié)論
從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時，泊江海子礦和東勝區(qū)人民政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，泊江海子礦應(yīng)急指揮部運(yùn)行順暢，善后處理工作得當(dāng)。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
煤礦違反規(guī)定在檢修期間提升物料，在未確認(rèn)安全的情況下升起阻車器，造成正在檢修平臺內(nèi)察看阻車器的絞車隊技術(shù)員武鵬飛頭部被升起的阻車器橫梁擠壓在檢修平臺頂部，導(dǎo)致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.機(jī)電技術(shù)管理存在漏洞。泊江海子礦副井檢修制度和安全技術(shù)措施中缺少檢修期間提升系統(tǒng)嚴(yán)禁運(yùn)行的有關(guān)規(guī)定;未嚴(yán)格執(zhí)行淮南礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司《提升人員系統(tǒng)安全動態(tài)監(jiān)管考核辦法》中副井檢修有關(guān)規(guī)定。
2.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。泊江海子礦未辨識出阻車器動作機(jī)構(gòu)存在擠傷人員風(fēng)險，未設(shè)置防護(hù)設(shè)施;安全管理人員在檢查過程中也未發(fā)現(xiàn)和消除隱患。
3.安全教育培訓(xùn)效果差。泊江海子礦對職工的安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識差，對作業(yè)地點(diǎn)存在的風(fēng)險辨識不清，思想麻痹、違章作業(yè)。
(三)事故類型、等級、性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故的事故類型為機(jī)電事故、事故等級為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分和處理建議
(一)對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.張君，中共黨員，事故當(dāng)班班長。在檢修維護(hù)人員進(jìn)入檢修平臺作業(yè)時違規(guī)同意信號工在副井窄罐籠裝車運(yùn)料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
2.李平，群眾，絞車隊信號工、機(jī)工班副班長。在檢修維護(hù)人員進(jìn)入檢修平臺作業(yè)時，違規(guī)裝車并升起阻車器。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條①的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條②的規(guī)定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
3.王偉慶，中共黨員，當(dāng)班電工。其他兩人進(jìn)入檢修平臺后負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，未盡到現(xiàn)場監(jiān)護(hù)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條①的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條②的規(guī)定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。
4.鄭勇，中共黨員，該礦絞車隊隊長，負(fù)責(zé)絞車隊全面工作。在實(shí)際履行職責(zé)中，對提升系統(tǒng)檢修制度和日常檢修安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴(yán)，對隊內(nèi)職工安全教育培訓(xùn)不到位，未有效消除事故隱患和制止違章作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項、第(五)項、第(六)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣玖萬玖仟玖佰壹拾叁元整(¥99,913.00)。
5.鄧洪斌，中共黨員，該礦機(jī)電管理部部長，協(xié)助機(jī)電副礦長負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電管理工作。實(shí)際履行職責(zé)中，在煤礦副井提升系統(tǒng)安全風(fēng)險源辨識、管控和隱患排查治理工作中存在漏洞。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項③、第(五)項④的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項⑥的規(guī)定，建議給予記過處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年(2021年)年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣柒萬肆仟肆佰玖拾叁元整(¥74,493.00)。
6.王志強(qiáng)，中共黨員，機(jī)電副礦長，負(fù)責(zé)煤礦機(jī)電運(yùn)輸管理工作。未嚴(yán)格履行安全風(fēng)險管控職責(zé)，未貫徹執(zhí)行淮南礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司《提升人員系統(tǒng)安全動態(tài)監(jiān)管考核辦法》中有關(guān)規(guī)定，對副井提升系統(tǒng)存在的安全隱患失察。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第(三)項③、第(五)項④、第(六)項⑤的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項⑥的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾伍萬伍仟柒佰陸拾貳元整(¥155,762.00)。
7.楊春鶴，中共黨員，礦長，負(fù)責(zé)煤礦行政全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在實(shí)際履行職責(zé)中，落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制、督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未有效治理違章作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(二)項、第(五)項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項⑥的規(guī)定，建議給予降級處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項的規(guī)定，建議處上一年(2021年)年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣壹拾陸萬零叁佰陸拾叁元整(¥160,363.00)。
(二)事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.泊江海子礦重生產(chǎn)、輕安全，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升系統(tǒng)安全管理制度和安全措施存在漏洞，設(shè)備投入使用管理存在漏洞，安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不嚴(yán)格、不深入，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。事故發(fā)生在黨的二十次閉幕當(dāng)天，影響惡劣，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第(一)項的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整(¥1,000,000.00)。
2.泊江海子礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系考核定級辦法(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，建議自2022年10月22日起，將泊江海子礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級由一級降為三級。
七、防范和整改措施
(一)泊江海子礦要吸取事故教訓(xùn)，深入開展隱患排查。對事故暴露出的問題進(jìn)行全面反思和整改，組織開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)隱患大排查，重點(diǎn)對提升運(yùn)輸系統(tǒng)開展專項風(fēng)險辨識和隱患排查。全面查找思想認(rèn)識、現(xiàn)場管理、技術(shù)措施、培訓(xùn)教育等方面的問題和不足。停產(chǎn)整改和隱患排查工作由淮河能源西部煤電集團(tuán)公司監(jiān)督實(shí)施，確保達(dá)到整改效果。
(二)泊江海子礦要強(qiáng)化機(jī)電技術(shù)管理，完善安全措施。進(jìn)一步完善技術(shù)創(chuàng)新機(jī)制，新設(shè)備、新工藝組織評審時必須由設(shè)計、使用、技術(shù)、安全等部門進(jìn)行充分安全論證并嚴(yán)格審核把關(guān)。正式投入使用前必須設(shè)置試運(yùn)期，由參加審核的部門開展專門危險源辨識并制定防范措施。全面落實(shí)上級機(jī)電運(yùn)輸安全管理規(guī)定，針對性制定并完善提升系統(tǒng)檢修、材料入井調(diào)度、交叉作業(yè)、有限空間作業(yè)等安全管理制度和安全措施，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，消除管理盲區(qū)。
(三)泊江海子礦要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，嚴(yán)肅整治違章行為。進(jìn)一步加強(qiáng)礦級、區(qū)隊級管理人員和班組長、調(diào)度員崗位安全培訓(xùn)教育?？茖W(xué)制定培訓(xùn)教育方案，從提高從業(yè)人員遵章守紀(jì)意識、提升崗位操作技能和應(yīng)知應(yīng)會水平等方面開展針對性培訓(xùn)教育，切實(shí)提高從業(yè)人員自?；ケＲ庾R和安全防范能力。制定和完善作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等貫徹執(zhí)行制度，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。進(jìn)一步完善違章行為查處機(jī)制，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。
(四)泊江海子礦要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健全和細(xì)化各級各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。完善崗位操作規(guī)程，嚴(yán)格開展標(biāo)準(zhǔn)化操作考核。牢固樹立安全第一的思想，盡量避免交叉作業(yè)，保證設(shè)備檢查維修時間，生產(chǎn)作業(yè)不能隨意擠占隱患排查治理時間，加強(qiáng)現(xiàn)場作業(yè)協(xié)調(diào)管理。
(五)淮河能源西部煤電集團(tuán)有限責(zé)任公司要嚴(yán)格落實(shí)安全包保工作機(jī)制，強(qiáng)化業(yè)務(wù)保安作用。必須嚴(yán)格按照要求，明確各煤礦駐礦包保工作組工作內(nèi)容和工作職責(zé)。包保組必須認(rèn)真分析包保煤礦安全風(fēng)險現(xiàn)狀，明確監(jiān)督檢查重點(diǎn)，嚴(yán)格開展監(jiān)督檢查。
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“10·22”機(jī)電事故調(diào)查組
