昌江石碌海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司“12·21”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告
昌江石碌海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司“12·21”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告
昌江黎族自治縣人民政府事故調(diào)查組
2024年2月 目 錄
一、事故基本概況- 2 -
(一)事故相關(guān)單位基本情況- 2 -
(二)發(fā)生事故工程項(xiàng)目概況- 5 -
1.礦井排水泵房設(shè)備情況- 5 -
2.1#排水泵更新改裝工程及單機(jī)運(yùn)行測(cè)試情況- 5 -
3.發(fā)生事故1#水泵附屬水管改裝管孔封堵方案及焊接情況- 7 -
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故現(xiàn)場(chǎng)情況、事故報(bào)告、事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、事故善后處理情況、事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況- 9 -
(一)事故發(fā)生經(jīng)過- 9 -
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)情況- 12 -
(三)事故報(bào)告情況- 14 -
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況- 14 -
(五)事故善后處理情況- 15 -
(六)事故報(bào)告和應(yīng)急處置評(píng)估意見- 15 -
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況- 15 - (一)事故造成人員傷亡情況- 15 -
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況- 15 -
四、事故原因- 15 -
(一)直接原因- 15 -
(二)間接原因- 16 -
五、事故性質(zhì)認(rèn)定- 19 -
六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議- 19 -
(一)對(duì)事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 19 -
(二)對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 22 -
1.對(duì)邱德才的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 22 -
2.對(duì)許某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 22 -
3.對(duì)鄭某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 23 -
4.對(duì)林某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 24 -
5.對(duì)陳某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 26 -
6.對(duì)鄭某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 27 -
7.對(duì)桂某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 28 -
8.對(duì)王某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 29 - 9.對(duì)王某某1的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 29 -
10.對(duì)胡某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 30 -
11.對(duì)張某某1的責(zé)任認(rèn)定及處理建議- 31 -
12.對(duì)張某某2的責(zé)任認(rèn)定和處理建議- 32 -
13.對(duì)王某某2的責(zé)任認(rèn)定和處理建議- 33 -
七、事故主要教訓(xùn)- 34 -
八、事故整改和防范措施建議- 35 -
(一)石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)整改措施建議- 35 -
(二)昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司整改措施建議- 36 -
(三)海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司整改措施建議- 36 -
(四)全縣礦山企業(yè)防范措施建議- 36 -
(五)有關(guān)部門防范措施建議- 37 -
昌江石碌海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司“12.21”一般物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告
2023年12月21日11時(shí)10分許，位于海南省昌江縣石碌鎮(zhèn)的海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)-360m運(yùn)輸水平水泵房處發(fā)生一起物體打擊事故，造成一名礦工當(dāng)場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，縣委書記陳儒茂第一時(shí)間做出批示，要求從嚴(yán)從實(shí)從快開展事故調(diào)查處理，徹查事故原因，追究有關(guān)方面的責(zé)任。當(dāng)天晚上，縣政府梁明縣長(zhǎng)專門召開了政府常務(wù)會(huì)議，研判我縣當(dāng)前安全生產(chǎn)工作形勢(shì)，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門、各企業(yè)要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，立即開展一次安全生產(chǎn)患隱大排查整治工作。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))和《礦山生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》的通知(礦安〔2023〕7號(hào))的規(guī)定，縣政府12月22日成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣綜合行政執(zhí)法局、縣總工會(huì)、縣自然資源和規(guī)劃局、石碌鎮(zhèn)人民政府等部門單位組成的事故調(diào)查組，聘請(qǐng)了有關(guān)技術(shù)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，詢問相關(guān)人員、查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，同時(shí)，針對(duì)事故暴露出的突出問題，提出了整改防范措施。
一、事故基本概況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1.海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司(以下簡(jiǎn)稱石碌分公司)。是海南礦業(yè)股份有限公司領(lǐng)有營(yíng)業(yè)執(zhí)照的分公司，成立于2018年9月5日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91469031MA5T63898C,主要負(fù)責(zé)人為吳旭春，地址(營(yíng)業(yè)場(chǎng)所)：海南省昌江黎族自治縣石碌鎮(zhèn)迎賓路2號(hào)。該分公司是昌江黎族自治縣轄區(qū)內(nèi)一家以鐵礦石開采為主業(yè)的股份制企業(yè)，現(xiàn)有員工2128人，其總公司(海南礦業(yè)股份有限公司)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為：(瓊)FM安許證字〔2022〕1號(hào);有效期：2022年06月14日至2025年06日13日;采礦許可證證號(hào)為：C4600002012092210126992，有效期限：2021年12月30日至2042年9月10日。
石碌分公司內(nèi)設(shè)安全環(huán)保部、機(jī)械工程部、技術(shù)質(zhì)量部、生產(chǎn)指揮部、綜合管理部、后勤保衛(wèi)部、黨建工作部、貿(mào)易部、地下采礦場(chǎng)、選礦一廠、選礦二廠等單位，公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，主任由公司總經(jīng)理宋永亮擔(dān)任，常務(wù)副主任由副總經(jīng)理王某某2擔(dān)任，副主任由副總經(jīng)理張某某2、蘭舟、朱海龍，黨委副書記符之僑，總經(jīng)理助理周端生、林旭升、梁居明、張某某1、蘇永景、安環(huán)部部長(zhǎng)陳可標(biāo)擔(dān)任，成員有分公司各單位(部門)黨政主要負(fù)責(zé)人、分公司職工代表朱平和外委單位主要負(fù)責(zé)人。該公司井下作業(yè)實(shí)行“三班”制，分別為早班0時(shí)至8時(shí)，中班8時(shí)至16時(shí)，晚班16時(shí)至24時(shí)。
經(jīng)調(diào)查，該公司建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全管理規(guī)章制度、以及崗位操作規(guī)程等，建立了安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制。但《設(shè)備維修保養(yǎng)管理制度》(2020年02月27日發(fā)布，2020年03月01日實(shí)施)存在缺少維修方案審批程序的內(nèi)容，機(jī)械設(shè)備單機(jī)運(yùn)行測(cè)試和竣工驗(yàn)收方案的內(nèi)容，管理制度內(nèi)容缺失。
2.海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)(簡(jiǎn)稱地下采礦場(chǎng))。是石碌分公司的生產(chǎn)單位，下設(shè)生產(chǎn)管理室、設(shè)備管理室、安環(huán)綜合室等。其主要職責(zé)：一是負(fù)責(zé)外委單位入井前員工安全教育;負(fù)責(zé)對(duì)外委單位進(jìn)行安全、環(huán)保、職業(yè)健康管理要求告知;二是對(duì)外委單位作業(yè)過程進(jìn)行監(jiān)督管理;三是負(fù)責(zé)審查及審批外委單位生產(chǎn)作業(yè)方案及高危作業(yè)票;負(fù)責(zé)或參與施工項(xiàng)目的安全技術(shù)交底，并對(duì)其安全措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查;四是每月組織不少于一次安全檢查, 對(duì)不符合公司安全、環(huán)保、職業(yè)、衛(wèi)生、健康管理要求的，及時(shí)要求其落實(shí)整改，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及《海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司安全處罰條例》等公司相關(guān)安全環(huán)保、文明生產(chǎn)、治安保衛(wèi)制度實(shí)施考核;五是多個(gè)外委單位存在交叉作業(yè)時(shí)，負(fù)責(zé)組織各外委單位簽訂安全協(xié)議，明確各單位工作界限、職責(zé)劃分以及危險(xiǎn)操作告知方法。地下采礦場(chǎng)主要負(fù)責(zé)人為黨委書記、礦長(zhǎng)胡某某，安全管理負(fù)責(zé)人為安全副礦長(zhǎng)王某，安全主管為鄭某某(專職安全員)，設(shè)備管理負(fù)責(zé)人為副礦長(zhǎng)桂某某。技術(shù)員(兼設(shè)備主管、專職安全員)鄭某某負(fù)責(zé)排水設(shè)備管理工作。
地下采礦場(chǎng)開采系統(tǒng)于2009年12月30日正式開工建設(shè)，設(shè)計(jì)開采規(guī)模為480萬t/a，由中冶北方設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)。采用“豎井一斜坡道”聯(lián)合開拓方式，開拓系統(tǒng)包括：2條主井、1條副井、2條進(jìn)風(fēng)井、3條回風(fēng)井、1個(gè)回風(fēng)平硐和1條斜坡道。主要開拓水平包括：Om運(yùn)輸水平、-120m運(yùn)輸水平、-360m運(yùn)輸水平、及-420m破碎水平、-480m皮帶道水平、-540m粉礦清理水平，主要采用無底柱分段崩落法采礦。目前回采至-120m中段-75m水平。礦區(qū)水文地質(zhì)條件為簡(jiǎn)單類型，礦坑涌水量正常為29427m3/d，最大流水量為256694m3/d，歷年最大抽水量：2018年8月，抽水量847764m3，日均抽水量27347m3。
3.昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司(簡(jiǎn)稱博創(chuàng)公司)。海南礦業(yè)股份有限公司為了建立集中高效的維修、制造服務(wù)體系，充分發(fā)揮人力資源為公司修理制造裝備優(yōu)勢(shì)，將原機(jī)械修理廠和維修中心合并，于2018年3月6日注冊(cè)運(yùn)營(yíng)成立的全資子公司，注冊(cè)資金5000萬元?，F(xiàn)有人員166人，設(shè)有運(yùn)輸板塊、綜合安環(huán)室、機(jī)電板塊、機(jī)加工板塊等四大板塊。
該公司主要負(fù)責(zé)石碌分公司下屬生產(chǎn)單位機(jī)械設(shè)備的維修(大修)、安裝改造工程。
經(jīng)調(diào)查，該公司制定各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，但存在管理制度、操作規(guī)程形同虛設(shè)，執(zhí)行不到位的問題，制定了高空作業(yè)管理制度，但存在機(jī)修工人未經(jīng)過專門的培訓(xùn)考核合格取得高空作業(yè)證后持證上崗，管道施工現(xiàn)場(chǎng)的質(zhì)量管理體系內(nèi)容不全，對(duì)壓力管道焊接的施工管理和質(zhì)量管理缺失。-360m排水泵房DN630排水管管孔封堵焊接，電焊工未按規(guī)范進(jìn)行焊接作業(yè)，也未按規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量檢查驗(yàn)收。
(二)發(fā)生事故工程項(xiàng)目概況
1.礦井排水泵房設(shè)備情況
礦井排水泵房(位于-360m水平)共設(shè)置各類型水泵19臺(tái)(礦用多級(jí)泵12臺(tái)、潛水泵7臺(tái))，排水管路8條。其中：江蘇揚(yáng)州長(zhǎng)江水泵有限公司2014年4月生產(chǎn)的MD1100-86A×9型多級(jí)泵(揚(yáng)程657米，流量1100m³/h，功率2800kw)2臺(tái)(1#、2#泵)，共用1根DN630排水管經(jīng)進(jìn)風(fēng)井排至地面208m高位水池(工業(yè)廣場(chǎng)標(biāo)高132m)，補(bǔ)充選礦生產(chǎn)用水。D280-65/84×10型水泵2臺(tái)(11#、12#泵)，共用1根排水管經(jīng)副井排至地面215m高位水池，供井下生產(chǎn)、除塵、消防使用。另有，8臺(tái)MD1100-86×6型多級(jí)泵，7臺(tái)YQ1100-510/17-2500kW-GS型潛水泵，分別使用6根排水管經(jīng)進(jìn)風(fēng)井、84m泄洪平巷排入石碌河。該工程于2016年9月驗(yàn)收投入使用。
2.1#排水泵更新改裝工程及單機(jī)運(yùn)行測(cè)試情況
2022年8月21日，1#水泵發(fā)生故障，前端出現(xiàn)異響，地下采礦場(chǎng)為避免故障繼續(xù)擴(kuò)大決定暫停使用1#水泵，當(dāng)年12月委托博創(chuàng)公司對(duì)該水泵解體檢查，初步判斷是水泵導(dǎo)葉套、密封環(huán)等部件長(zhǎng)期使用，已經(jīng)損壞。鑒于1#水泵使用時(shí)間已超過8年，且此型號(hào)水泵已經(jīng)停產(chǎn)，修復(fù)費(fèi)用較高，修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，已無修復(fù)價(jià)值。為保障-360m水泵房主排水泵正常運(yùn)行，地下采礦場(chǎng)申請(qǐng)購(gòu)置、安裝一臺(tái)DKS型水平中開式自平衡多級(jí)離心泵(揚(yáng)程650米，流量1100m3/h，功率2800kw)及管道改裝。2023年3月30日石碌分公司機(jī)械工程部審批同意立項(xiàng)，并確定了改造方案，通過招投標(biāo)確定長(zhǎng)沙佳能通用泵業(yè)有限公司為中標(biāo)單位，2023年9月完成采購(gòu)工作。按照石碌分公司《設(shè)備維修保養(yǎng)管理制度》規(guī)定，該項(xiàng)目屬于技術(shù)改造項(xiàng)目，優(yōu)先由外委托管全資子公司博創(chuàng)公司負(fù)責(zé)水泵安裝及附屬管道改裝工程。工程負(fù)責(zé)人陳某某(博創(chuàng)公司機(jī)電板塊高級(jí)主管)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人林某某(博創(chuàng)公司機(jī)修三組值班長(zhǎng))，安全負(fù)責(zé)人孫堂堂。長(zhǎng)沙佳能通用泵業(yè)有限公司制定了《海南礦業(yè)股份有限公司-360泵房1#、2#水泵改安裝方案》，博創(chuàng)公司機(jī)電板塊依據(jù)該方案制定出《地采-360米1#臥泵安裝施工方案》，但方案內(nèi)容未包括出水管改裝內(nèi)容，也未經(jīng)過審核審批。9月18日起，博創(chuàng)公司拆除了MD1100-86AX9舊水泵，安裝一臺(tái)MD1200-85X8K型水平中開式自平衡多級(jí)離心泵(流量1200m3/h，揚(yáng)程650米，配電機(jī)功率2800kw)。12月20日，水泵及管道安裝改裝完畢。
博創(chuàng)公司向地下采礦場(chǎng)申請(qǐng)計(jì)劃于12月20日中班(8時(shí)～16時(shí))進(jìn)行1#水泵單機(jī)運(yùn)行測(cè)試。由于1#水泵的電氣設(shè)備未調(diào)試好，改期于12月21日中班(8時(shí)～16時(shí))進(jìn)行。試機(jī)的工作任務(wù)主要是通電啟動(dòng)MD1200-85X8K型水平中式自平衡多級(jí)離心泵運(yùn)行，檢查水泵運(yùn)行是否平穩(wěn)，泵體有沒有振動(dòng)，測(cè)試電動(dòng)機(jī)的電壓、電流參數(shù)等。試機(jī)工作由地下采礦場(chǎng)組織進(jìn)行。1#水泵單機(jī)運(yùn)行測(cè)試沒有制定測(cè)試方案和安全注意事項(xiàng)，安全員孫堂堂因故請(qǐng)假，博創(chuàng)公司也沒有安排別的安全員頂班進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。
3.發(fā)生事故1#水泵附屬水管改裝管孔封堵方案及焊接情況
?、僭?#排水泵為MD1100-86AX9分段式多級(jí)離心泵，更換為MD1200-85X8K型水平中開式自平衡多級(jí)離心泵后(保留利用原泵基礎(chǔ))，新泵出口管DN320與DN630排水總管連接的安裝位置發(fā)生了變位，需在DN630×17.5mm排水總管上距離原DN320管向西移位350mm重新開孔連接，同時(shí)將原DN320水管進(jìn)水管孔進(jìn)行封堵。經(jīng)調(diào)查，博創(chuàng)公司在材質(zhì)不明的DN630×8mm的鋼管上切割一塊大小形狀相近的鋼板嵌入焊接封堵DN630×17.5mm管的管孔。(見下圖)
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選用封堵板材厚度與補(bǔ)焊管壁不一致(用8mm厚的鋼板焊接封堵DN630×17.5mm管)。焊前未按照《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工規(guī)范》(GB50236-2011)和《工業(yè)金屬管道工程施工規(guī)范》(GB50235-2010)要求，制定施工工藝方案，焊接未對(duì)焊件進(jìn)行去毛刺除銹處理，未對(duì)焊件開坡口，焊接后焊縫間隙(封堵板與孔口之間的間隙大小)不符合規(guī)范要求，未在管內(nèi)側(cè)進(jìn)行根部封底焊。全焊道根部和填充層未熔合，焊接缺陷，焊縫寬度超標(biāo)，焊道未分層分道焊接。焊后沒有按照《工業(yè)管道焊接工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》(GB50683-2011)分別進(jìn)行焊縫外觀檢查、焊接表面無損檢測(cè)(磁粉檢測(cè)或滲透檢測(cè));焊縫射線檢測(cè)(或超聲波檢測(cè));試水壓試驗(yàn)等檢查驗(yàn)收以及進(jìn)行管道吹掃與清洗，焊縫質(zhì)量不合格。(見下圖)
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故現(xiàn)場(chǎng)情況、事故報(bào)告、事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置、事故善后處理情況、事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年12月15日，博創(chuàng)公司機(jī)電板塊三組完成1#MD1200-85X8K型水平中開式自平衡多級(jí)離心泵及管道的安裝工作后，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人林某某(值班長(zhǎng))打電話報(bào)請(qǐng)石碌分公司地下采礦場(chǎng)技術(shù)員(專職安全員)鄭某某請(qǐng)示組織單體運(yùn)行測(cè)試。然后，鄭某某聯(lián)系長(zhǎng)沙佳能通用泵業(yè)有限公司代表梁德民、陳厚欽等人來現(xiàn)場(chǎng)參加測(cè)試工作，12月19日梁、陳兩人到達(dá)昌江縣石碌鎮(zhèn)。12月20日上午，鄭某某口頭向分管副礦長(zhǎng)桂某某報(bào)告下午準(zhǔn)備對(duì)1#排水泵運(yùn)行測(cè)試(沒有書面測(cè)試方案)，桂某某口頭同意后，鄭某某召集陳森良(石碌分公司機(jī)械工程部技術(shù)員)等相關(guān)人員，于12月20日下午在-360m水平排水泵房準(zhǔn)備對(duì)1#水泵進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試。由于水泵電氣部分沒有調(diào)試好，未能按時(shí)進(jìn)行，改期在21日中班進(jìn)行。
2023年12月21日地下采礦場(chǎng)早班(0時(shí)～8時(shí))，生產(chǎn)作業(yè)班水泵配電工黃宏豐、劉陽(yáng)平啟動(dòng)2#水泵預(yù)排水至208米水平(地面)高位蓄水池時(shí)，發(fā)現(xiàn)DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫泄露，然后停泵等待處理。
2023年12月21日早上7時(shí)20分許，邱德才打電話告訴林某某，早班水泵配電工黃宏豐開2#水泵排水時(shí)發(fā)現(xiàn)DN630水管封堵焊縫泄漏，需要補(bǔ)焊處理。在博創(chuàng)公司早班會(huì)上，林某某向陳某某(博創(chuàng)公司機(jī)電板組高級(jí)主管)匯報(bào)-360m排水泵房DN630水管管孔封堵焊縫泄漏的情況，并請(qǐng)示派電焊工進(jìn)行補(bǔ)焊。陳某某指派電焊工許某負(fù)責(zé)補(bǔ)焊。林某某按照《動(dòng)火作業(yè)票》審批程序填寫《動(dòng)火作業(yè)票》申請(qǐng)欄，經(jīng)陳某某簽名同意后，找地下采礦場(chǎng)綜合安全主管王興進(jìn)審核和胡某某礦長(zhǎng)審批后，林某某就通知電焊工許某一起下井補(bǔ)焊。9時(shí)許，許某在-360m水泵房對(duì)DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫進(jìn)行補(bǔ)焊，9時(shí)30分許停止對(duì)封堵焊縫補(bǔ)焊，下到地面對(duì)DN320排水管進(jìn)行補(bǔ)焊至10時(shí)許結(jié)束。
12月21日上午8時(shí)30分許，博創(chuàng)公司機(jī)電板塊電工班長(zhǎng)楊海波和電工謝嫦付也下井到-360m水泵房更換1#排水泵助力泵電柜的繼電器，9時(shí)許換好后調(diào)整控制柜參數(shù)，10時(shí)50分許調(diào)整完畢。
12月21日9時(shí)許，測(cè)試人員鄭某某(地下采礦場(chǎng)技術(shù)員、安全員)、邱德才(地下采礦場(chǎng)安全員、水泵配電工)、李向農(nóng)(地下采礦場(chǎng)水泵配電組長(zhǎng))、張廣明(地下采礦場(chǎng)水泵配電副組長(zhǎng))、陳森良(機(jī)械工程部技術(shù)員)、許某(博創(chuàng)公司電焊工)、楊偉民(博創(chuàng)公司修理工)、林某某(博創(chuàng)公司修理三組值班長(zhǎng))、楊海波(博創(chuàng)公司電修班長(zhǎng))、謝嫦付(博創(chuàng)公司電修工)、梁德民(廠家服務(wù)人員)、陳厚欽(廠家服務(wù)人員)等12人在-360m水泵房處，準(zhǔn)備對(duì)1#水泵進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試(測(cè)試工作沒有制定測(cè)試方案)。經(jīng)過兩次調(diào)整助力泵控制柜參數(shù)后，10時(shí)50分許，謝嫦付在2#水泵旁對(duì)鄭某某說：“助力泵控制柜調(diào)試好了，可以試機(jī)了。”鄭某某說：“開始試機(jī)。”11時(shí)許，水泵配電組組長(zhǎng)李向農(nóng)和副組長(zhǎng)張廣明相互配合，按照水泵開機(jī)操作規(guī)程，開啟1#排水泵運(yùn)行后，生產(chǎn)廠家測(cè)試人員陳厚欽、博創(chuàng)公司機(jī)修三組值班長(zhǎng)林某某、電工楊海波、謝嫦付等測(cè)試人員對(duì)1#水泵泵體及電動(dòng)機(jī)、電控柜等進(jìn)行檢查測(cè)試工作。11時(shí)5分許，距離地面6米高的DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫又發(fā)生滲漏，射出水霧。邱德才見狀，就拿一塊舊布從鋁制活動(dòng)便梯爬上5米高的平臺(tái)，雙手將舊布按壓蓋住滲漏處。此時(shí)站在水泵旁的林某某看到就招手并喊叫他下來，他不理會(huì)還是繼續(xù)壓住舊布。焊縫滲漏越來越大，林某某就大喊“停泵!停泵!”兩聲。李向農(nóng)就發(fā)出手勢(shì)指令并叫張廣明關(guān)閉出水閘閥，出水閘閥關(guān)閉指示燈亮后，李向農(nóng)就關(guān)停水泵。約3秒鐘后，即11時(shí)10分許，在4.5Mpa的高壓水和“水錘”效應(yīng)共同作用下，DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫失效，封堵鋼板脫落，高壓水柱和鋼板將邱德才沖擊，造成其當(dāng)場(chǎng)死亡。
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事故發(fā)生時(shí)，在高壓水柱和封堵的鋼板沖擊下，邱德才雙腿被切斷，右腿被擊飛到30米外的井道上，左腿掉落在1#水泵旁邊地面，上身被擊飛到8米遠(yuǎn)5米高的對(duì)面水管架上。1#水泵旁邊的配電房2臺(tái)空調(diào)外機(jī)被沖歪，對(duì)面的水泥地板被沖出一個(gè)1500mm×1500mm，深200mm的水坑，地面有一堆砂石，現(xiàn)場(chǎng)一片狼藉。(見下圖)
(三)事故報(bào)告情況
2023年12月21日11時(shí)10分許，事故發(fā)生后，李向農(nóng)現(xiàn)場(chǎng)撥打地下采礦場(chǎng)值班電話報(bào)告事故，接報(bào)后，地下采礦場(chǎng)安全主管鄭某某在辦公室向地下采礦場(chǎng)礦長(zhǎng)胡某某和安全副礦長(zhǎng)王某報(bào)告事故。胡某某于11時(shí)14分電話上報(bào)石碌分公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)陳可標(biāo)，隨后地下采礦場(chǎng)的五名領(lǐng)導(dǎo)和陳可標(biāo)立即一同下井到事故現(xiàn)場(chǎng)。初步了解情況后，陳可標(biāo)于11點(diǎn)24分撥打110報(bào)警，并陸續(xù)向縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)關(guān)瑜和國(guó)家礦監(jiān)局廣東局值班室電話報(bào)告?？h應(yīng)急管理局局長(zhǎng)關(guān)瑜接報(bào)后，立即向省應(yīng)急管理廳電話報(bào)告。同時(shí)，石碌分公司總經(jīng)理宋永亮向海南礦業(yè)股份有限公司總部報(bào)告事故。
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
2023年12月21日11點(diǎn)20分許，石碌分公司總經(jīng)理宋永亮接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，組織撤離、清點(diǎn)下井人員。經(jīng)清點(diǎn)確認(rèn)，只有邱德才1人死亡，無其他受傷人員，并安排做好事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作，指令陳可標(biāo)向昌江縣政府有關(guān)部門報(bào)告事故。
2023年12月21日11時(shí)26分許，縣應(yīng)急管理局關(guān)瑜局長(zhǎng)接到陳可標(biāo)的電話報(bào)告后，馬上組織縣公安局、縣綜合行政執(zhí)法局等相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。昌江縣公安局刑偵大隊(duì)，河南派出所接到110指令后立即出警于12時(shí)20分許趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，大隊(duì)長(zhǎng)黎浩洋帶隊(duì)指揮對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)并做好現(xiàn)場(chǎng)警戒保護(hù)工作，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行筆錄詢問，開展事故調(diào)查工作。
(五)事故善后處理情況
事故發(fā)生后，石碌鐵礦分公司立即成立善后處理工作小組，對(duì)死者家屬慰問安撫，家屬情緒較為穩(wěn)定。死者邱德才遺體已于2023年12月22日送回澄邁縣老家安葬。死者死亡賠償、善后處置、家屬安撫等工作已經(jīng)完成。
(六)事故報(bào)告和應(yīng)急處置評(píng)估意見
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員第一時(shí)間向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，公司領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)向公司總部和縣應(yīng)急管理局等有關(guān)部門報(bào)告，不存在遲報(bào)瞞報(bào)的情況。公司領(lǐng)導(dǎo)和縣應(yīng)急、公安等部門接到事故報(bào)告后都啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置工作?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作及時(shí)、有序、有效開展。處理得當(dāng)，不造成事故擴(kuò)大和較大的社會(huì)影響。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
經(jīng)核實(shí)，該事故造成1人死亡，無其他受傷人員。遇難者邱德才，男，48歲，海南澄邁人，系海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)專職安全員(水泵配電工)，身份證號(hào)4600**********035。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
四、事故原因
(一)直接原因
1.博創(chuàng)公司電焊工許某在地下采礦場(chǎng)-360m水泵房DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊接時(shí)未按照《工業(yè)金屬管道工程施工規(guī)范》(BG50235-2010)和《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工規(guī)范》(GB50236-2011)規(guī)范要求，現(xiàn)場(chǎng)焊接前沒有對(duì)焊件進(jìn)行去毛刺除銹處理，沒有對(duì)焊件開坡口。焊件焊縫間隙(封堵板與洞口之間的間隙大小)不符合規(guī)范要求，未在管內(nèi)側(cè)進(jìn)行根部封底焊，封堵板材厚度與補(bǔ)焊管壁不一致(管碥厚17.5mm, 封堵板厚8mm)，且材質(zhì)不明;焊道未分層分道焊接，全焊道根部和填充層未熔合，焊接缺陷，焊縫寬度超標(biāo)，焊縫質(zhì)量差，焊縫強(qiáng)度達(dá)不到要求。在高達(dá)4.5Mpa的水壓和“水錘”效應(yīng)共同作用下，DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫失效，封堵鋼板脫落，高壓水柱和鋼板將邱德才沖擊導(dǎo)致其死亡，是該起事故的直接原因之一。
2.邱德才，作為地下采礦場(chǎng)專職安全員、水泵配電工，安全意識(shí)淡薄，在DN630水管原1#排水泵管孔封堵焊縫發(fā)生滲漏時(shí)，違反安全規(guī)程，冒險(xiǎn)將舊布按壓蓋住滲漏處，被高壓水柱和鋼板沖擊導(dǎo)致死亡，是該起事故的直接原因之一。
(二)間接原因
1.博創(chuàng)公司技術(shù)管理和施工質(zhì)量管理工作缺失。采用弧板(DN630×8mm管材切割所得)嵌入環(huán)接焊接在DN630×17.5mm管的管孔，不符合《工業(yè)金屬管道工程施工規(guī)范》(GB50235-2010)和《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工規(guī)范》(GB50236-2011)的要求，封堵方案錯(cuò)誤。焊接封堵后未按《工業(yè)金屬管道工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》(GB50184-2011)和《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》(GB50683-2011)要求，未對(duì)焊縫質(zhì)量進(jìn)行無損探傷、試水壓等檢查，焊縫質(zhì)量無法保證，焊縫強(qiáng)度不夠，存在安全隱患。是該起事故的間接原因之一。
2.博創(chuàng)公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全培訓(xùn)教育工作不實(shí)不細(xì)，員工安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未掌握本崗位的安全操作技能。許某只有應(yīng)急管理部門核發(fā)的《融化焊與熱切割作業(yè)證》，沒有職業(yè)技能等級(jí)證書和市場(chǎng)監(jiān)督管理部門核發(fā)的特種作業(yè)證，焊接技術(shù)水平達(dá)不到《工業(yè)金屬管道工程施工規(guī)范》(GB50235-2010)和《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工規(guī)范》(GB50236-2011)的規(guī)范要求。特種作業(yè)人員未持證上崗，機(jī)修工人未經(jīng)專門培訓(xùn)考核合格取得高空作業(yè)證而在高空作業(yè)。是該起事故的間接原因之一。
3.博創(chuàng)公司安全管理不到位，管道施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理體系內(nèi)容不合，對(duì)壓力管道焊接施工管理和質(zhì)量管理缺失，安全管理制度和操作規(guī)程等形同虛設(shè)，地下采礦場(chǎng)-360m1#水泵安裝施工方案，內(nèi)容不全，未涉及水管改裝方面的內(nèi)容，且未經(jīng)審批就進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，對(duì)1#水泵進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試，安全員不在現(xiàn)場(chǎng)管理，是該起事故的間接原因之一。
4.地下采礦場(chǎng)安全培訓(xùn)教育工作不到位，一線生產(chǎn)人員和管理人員安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡薄。安全員、水泵管理技術(shù)員鄭某某經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)同意，組織有關(guān)人員對(duì)1#水泵進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試工作，沒有制定測(cè)試工作方案和安全措施，盲目開展測(cè)試工作。是該起事故的間接原因之一。
5.地下采礦場(chǎng)和博創(chuàng)公司安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分級(jí)管控和隱患排查治理工作落實(shí)不到位。安全風(fēng)險(xiǎn)分析不全面，水泵及管道改裝未分析安全風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行管控，存在安全管理盲區(qū)，安全隱患排查治理不到位，不徹底。發(fā)現(xiàn)封堵管道焊縫滲漏而補(bǔ)焊后，沒有按照《工業(yè)金屬管道工程施工規(guī)范》(GB50235-2010)的規(guī)范要求進(jìn)行處理，徹底消除安全隱患，就開始運(yùn)行測(cè)試，導(dǎo)致事故發(fā)生。是該起事故的間接原因之一。
6.石碌鐵礦分公司，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核不嚴(yán)不實(shí)，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、操作規(guī)程內(nèi)容缺失，《設(shè)備維修保養(yǎng)管理制度》缺少維修方案審批程序和單體試機(jī)管理等內(nèi)容。且管理混亂，未落到實(shí)處，形同虛設(shè)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員、管理人員不嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程。1#排水泵更新改裝施工方案沒有涉及管道改裝內(nèi)容，沒有辦理審核手續(xù);安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制執(zhí)行不到位，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，忽視地下排水管系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)分析，存在對(duì)地下排水管的安全管理盲區(qū)，隱患排查治理不徹底，DN630水管封堵焊縫泄漏，未整改消除就進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試;安全、技能培訓(xùn)教育工作不實(shí)不細(xì)，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，操作技能水平不高。是該起事故發(fā)生的間接原因之一。
7.昌江黎族自治縣應(yīng)急管理局，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，壓實(shí)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任不夠，依法開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作力度不夠，對(duì)企業(yè)單位執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查不到位，是該起事故發(fā)生的間接原因之一。
五、事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是由企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全培訓(xùn)教育工作不實(shí)不細(xì)，安全規(guī)章制度缺失，制度執(zhí)行不嚴(yán)不實(shí)，管理混亂，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分級(jí)管控缺失、隱患排查治理不徹底，員工安全意識(shí)淡薄，冒險(xiǎn)作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議
根據(jù)調(diào)查事實(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，對(duì)事故相關(guān)單位和責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，并提出如下處理建議：
(一)對(duì)事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。對(duì)員工的安全培訓(xùn)教育工作不實(shí)，員工安全意識(shí)淡薄，安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng);特種作業(yè)人員未持證上崗。安全管理規(guī)章制度缺失，執(zhí)行不嚴(yán)不實(shí)，-360m水泵房1#水泵更新及管道改裝施工方案內(nèi)容缺失，且未經(jīng)審批就進(jìn)行施工。安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不全面，地下排水管系統(tǒng)存在安全管理盲區(qū)，對(duì)技術(shù)改造項(xiàng)目安全管理缺失。-360m水泵房1#排水泵更新和附屬管道改裝工程，未按照《工業(yè)金屬管道工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》(GB50184-2011)“第8.2.1除設(shè)計(jì)文件另有規(guī)定外，現(xiàn)場(chǎng)焊接的管道及管道組成件的對(duì)接縱縫和環(huán)縫，對(duì)接式支管連接焊縫應(yīng)進(jìn)行射線檢測(cè)或超聲檢測(cè)，對(duì)射線檢測(cè)或超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有不合格 焊縫，經(jīng)返修后，應(yīng)采用原規(guī)定的檢驗(yàn)方法重新進(jìn)行檢驗(yàn)。”要求進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，存在安全隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，熟悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。”“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，事故隱患排查治理情況應(yīng)如實(shí)記錄。”之規(guī)定，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣綜合行政執(zhí)法局，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：“(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規(guī)定給予處三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
2.昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。安全教育培訓(xùn)工作不實(shí)，員工安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，安全操作技能水平低，特種作業(yè)人員未持證上崗(高空作業(yè)人員)，電焊工違規(guī)作業(yè);安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)缺失，安全隱患排查治理不徹底，-360m水泵房水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患不整改消除;安全管理規(guī)章制度缺失，執(zhí)行不力。-360m水泵房1#水泵更新及管道改裝施工方案內(nèi)容不全，未經(jīng)審批就進(jìn)行施工。焊接施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，未按照《工業(yè)金屬管道工程施工質(zhì)量規(guī)范》(GB50184-2011)“第8.2.1除設(shè)計(jì)文件另有規(guī)定外，現(xiàn)場(chǎng)焊接的管道及管道組成件的對(duì)接縱縫和環(huán)縫，對(duì)接式支管連接焊縫應(yīng)進(jìn)行射線檢測(cè)或超聲檢測(cè)，對(duì)射線檢測(cè)或超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有不合格 焊縫，經(jīng)返修后，應(yīng)采用原規(guī)定的檢驗(yàn)方法重新進(jìn)行檢驗(yàn)。”違規(guī)作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)未能及時(shí)制止。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，熟悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。”“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，事故隱患排查治理情況應(yīng)如實(shí)記錄。”之規(guī)定，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由縣綜合行政執(zhí)法局，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：“(一)發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”之規(guī)定給予處三十萬元以上一百萬元以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
(二)對(duì)事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.對(duì)邱德才的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
邱德才，男，48歲，身份證號(hào)碼：4600*************035，海南礦業(yè)股份有限公司石碌分公司地下采礦場(chǎng)專職安全員、水泵配電工，安全意識(shí)淡薄，在對(duì)1#水泵運(yùn)行測(cè)試時(shí)，發(fā)現(xiàn)DN630水管封堵焊縫泄漏，違反安全規(guī)程，冒險(xiǎn)將舊布按壓蓋住滲漏處，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。”之規(guī)定。對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任，但其本人已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。
2.對(duì)許某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
許某，男，51歲，中專文化程度，身份證號(hào)碼：4600*********836，昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司電焊工，持有電焊工《特種作業(yè)操作證》和低壓電工作業(yè)《特種作業(yè)操作證》見附件。安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡薄，在焊接壓力管道(高壓水管)時(shí)，沒有按照《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工規(guī)范》(GB50236-2011)：“第7.2.2焊件組對(duì)前及焊接前，應(yīng)將坡口及內(nèi)外側(cè)表面不小于20mm范圍內(nèi)的雜質(zhì)、污物、毛刺和鍍鋅層等清理干凈，并不得有裂紋、夾層等缺陷。”的規(guī)定對(duì)焊件進(jìn)行去毛刷除銹處理，沒有對(duì)焊件開坡口，焊縫質(zhì)量不合格。焊接后沒有按照《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》(GB50683-2011)：“第8.2.1焊縫表面應(yīng)按設(shè)計(jì)文件規(guī)定進(jìn)行磁粉檢測(cè)或滲透檢測(cè)。”、“8.3.1焊縫內(nèi)部質(zhì)量應(yīng)按設(shè)計(jì)文件規(guī)定進(jìn)行射線檢測(cè)或超聲檢測(cè)。”的規(guī)定進(jìn)行焊縫表面無損檢測(cè)、焊縫射線檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)封堵焊縫質(zhì)量不合格的嚴(yán)重問題。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條：“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議：①由縣應(yīng)急管理局報(bào)請(qǐng)省應(yīng)急管理廳依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條：“事故發(fā)生單位對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的，由有關(guān)部門依法暫扣或者吊銷有關(guān)證照;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有事故責(zé)任的有關(guān)人員，依法暫?；蛘叱蜂N其安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書”之規(guī)定，撤消其電焊工《特種作業(yè)操作證》;②由昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的從業(yè)人員不落實(shí)崗位安全責(zé)任，不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位給予批評(píng)教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分”之規(guī)定，依照《海南省礦業(yè)股份有限公司員工手冊(cè)》(海礦〔2021〕76號(hào))有關(guān)規(guī)定給予從嚴(yán)從重處分，并將處分結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
3.對(duì)鄭某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
鄭某某，男，53歲，身份證號(hào)碼：4600***********010，安全生產(chǎn)資格證號(hào)：4600**********010，海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)負(fù)責(zé)-360m水平排泥、排水設(shè)備管理技術(shù)員、專職安全生產(chǎn)管理人員。安全意識(shí)與責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，受分管領(lǐng)導(dǎo)(桂某某)同意，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)石碌分公司機(jī)工部、博創(chuàng)公司、水泵生產(chǎn)廠家、地下采礦場(chǎng)等單位的有關(guān)人員對(duì)1#水泵更新安裝進(jìn)行運(yùn)行測(cè)試工作，測(cè)試工作沒有制定工作方案、安全應(yīng)急措施，測(cè)試前已知道DN630水管管孔封堵焊縫滲漏存在安全隱患，未向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告補(bǔ)焊情況，也沒有要求對(duì)焊縫進(jìn)行無損探傷、試水壓等檢查合格、消除安全隱患后，才進(jìn)行水泵運(yùn)行測(cè)試工作。在測(cè)試過程中未及時(shí)制止邱德才的不安全行為。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題應(yīng)當(dāng)立即處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。”之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”之規(guī)定，由縣應(yīng)急管理局報(bào)請(qǐng)省應(yīng)急管理廳吊銷《安全生產(chǎn)管理人員資格證》，并由縣綜合行政執(zhí)法局處以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下就重罰款的行政處罰，將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
4.對(duì)林某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
林某某，男，48歲，昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司機(jī)修板塊三組值班長(zhǎng)，身份證號(hào)碼：4600**********818，1#水泵及水管系統(tǒng)改裝項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，選擇錯(cuò)誤的封堵方案和選用不符合質(zhì)量要求的弧形鋼板封堵焊接DN630水管管孔;管孔封堵焊接后，未按照《現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、工業(yè)管道焊接工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》(GB50683-2011)：“第8.2.1焊縫表面應(yīng)按設(shè)計(jì)文件規(guī)定進(jìn)行磁粉檢測(cè)或滲透檢測(cè)。”和“第8.3.1焊縫內(nèi)部質(zhì)量應(yīng)按照設(shè)計(jì)文件規(guī)定進(jìn)行射線檢測(cè)或超聲檢測(cè)。”要求組織檢測(cè)驗(yàn)收，確定焊縫合格后才進(jìn)行水泵運(yùn)行測(cè)試。未取得高空作業(yè)證而在高空進(jìn)行水管改裝作業(yè)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。”和第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題應(yīng)當(dāng)立即處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。”之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議：①由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”第九十七條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處十萬元以下的罰款，逾期未改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對(duì)其直接的主管人員和其他直接人員處二萬元以上五萬元以下的罰款;(七)特種作業(yè)人員未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)的。”之規(guī)定，由縣綜合行政執(zhí)法局處以上一年年度收入的百分之二十以上百分之五十以下就重罰款的行政處罰，并將處理結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
5.對(duì)陳某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
陳某某，男，51歲，身份證號(hào)碼：4600************815，昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司機(jī)電板塊高級(jí)主管，地下采礦場(chǎng)-360m1#水泵安裝施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)該項(xiàng)目施工的安全管理工作缺失。組織制定該項(xiàng)工程的施工方案內(nèi)容不全，且未經(jīng)過審批，就組織施工。DN630水管管孔封堵焊縫滲漏，存在安全隱患，安排電焊工許某進(jìn)行補(bǔ)焊后沒有要求對(duì)焊縫進(jìn)行無損探傷、試水壓，消除安全隱患后才進(jìn)行水泵運(yùn)行測(cè)試，也沒有親臨測(cè)試現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理。違反《中華人民共和國(guó)安全生法》第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題應(yīng)當(dāng)立即處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。”之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”之規(guī)定，處以上一年年度收入的百分之二十以上百分之五十以下就重罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)給縣應(yīng)急管理局備案。
6.對(duì)鄭某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
鄭某某，男，50歲，身份證號(hào)碼：4600***********013，海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)安全主管。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)地下排水管系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控缺失，存在安全管理盲區(qū)，對(duì)1#排水泵更新及附屬管道改裝DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患，未及時(shí)整改消除。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé);(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施;”之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款。導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫扣或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格，并處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任，”之規(guī)定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
7.對(duì)桂某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
桂某某，男，41歲，身份證號(hào)碼：4600***********435，海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)分管設(shè)備副礦長(zhǎng)，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)地下排水管系統(tǒng)存在安全管理盲區(qū)，對(duì)1#水泵更新及管道改裝過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，DN630水管管孔封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未整改消除就同意鄭某某組織有關(guān)人員進(jìn)行1#水泵運(yùn)行測(cè)試。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé);(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。”之規(guī)定，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行有關(guān)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正。處一萬元以上三萬元以下的罰款，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”之規(guī)定，處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
8.對(duì)王某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
王某，男，54歲，身份證號(hào)碼：4600***********813，海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)安全副礦長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)地下排水管系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控缺失，存在安全管理盲區(qū)，對(duì)1#排水泵更新及附屬管道改裝DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未及時(shí)整改消除。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款。導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”之規(guī)定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
9.對(duì)王某某1的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
王某某1，男，50歲，身份證號(hào)碼：4600**********814，海南礦業(yè)股份有限公司石碌分公司機(jī)械工程部副部長(zhǎng)兼昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，對(duì)本單位負(fù)責(zé)安裝-360m水泵房1#水泵及管道改裝工程的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理工作缺失。安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作不到位，高空作業(yè)人員未持證上崗，電焊工技能水平低，安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。”之規(guī)定，給予處上一年年度收入百分之四十罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
10.對(duì)胡某某的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
胡某某，男，53歲，身份證號(hào)碼：4600***********839，海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)黨委書記、礦長(zhǎng)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)和落實(shí)不到位，對(duì)地下排水管系統(tǒng)存在安全管理盲區(qū)，安全隱患排查治理不徹底，-360m地下水泵房DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未及時(shí)整改消除。安全培訓(xùn)教育工作不到位，員工安全意識(shí)薄弱，責(zé)任心不強(qiáng)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故，處上一年年收入百分之四十的罰款。”之規(guī)定，處上一年年收入的百分之四十罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理部門備案。
11.對(duì)張某某1的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
張某某1，男，34歲，身份證號(hào)碼：4600***********671，海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司總經(jīng)理助理、機(jī)械工程部部長(zhǎng)、昌江博創(chuàng)機(jī)械修造有限公司法人代表;協(xié)管機(jī)動(dòng)、工程管理及磁化焙燒建設(shè)項(xiàng)目，協(xié)助分管機(jī)械工程部。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對(duì)本單位負(fù)責(zé)安裝1#水泵及管道改裝工程的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不到位，安全培訓(xùn)教育工作不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;(五)組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。”之規(guī)定，給予處上一年年度收入百分之四十罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
12.對(duì)張某某2的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
張某某2，男，58歲，身份證號(hào)碼：4600**********81X。海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)動(dòng)、工程管理及磁化焙燒建設(shè)項(xiàng)目，分管機(jī)械工程部。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理工作職責(zé)，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控不全面，存在地下排水管系統(tǒng)安全管理盲區(qū)，安全隱患排查治理不徹底。-360m排水泵房DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未督促及時(shí)整改消除，導(dǎo)致該起事故的發(fā)生。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正。處一萬元以上，三萬元以下的罰款，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”之規(guī)定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急管理局備案。
13.對(duì)王某某2的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
王某某2，男，39歲，身份證號(hào)碼：4600**********237。海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全、環(huán)保工作，分管生產(chǎn)指揮部、安全環(huán)保部、地下采礦場(chǎng)、造礦一廠、造礦二廠。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)地下采礦場(chǎng)地下排水管系統(tǒng)存在安全管理盲區(qū)，對(duì)1#排水泵更新及附屬管道改裝安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和安全隱患排查治理工作缺失，DN630排水管封堵焊縫泄漏，存在安全隱患未及時(shí)整改消除。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;(七)督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施”之規(guī)定，對(duì)此起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由縣綜合行政執(zhí)法局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正處一萬元以上三萬元以下的罰款。導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款，構(gòu)成犯罪的依據(jù)刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。”之規(guī)定，給予處上一年年度收入百分之二十以上百分之五十以下罰款的行政處罰，并將處罰結(jié)果報(bào)縣應(yīng)急局備案。
(三)對(duì)政府相關(guān)監(jiān)管部門單位的處理建議。
昌江黎族自治縣應(yīng)急管理局，作為礦山行業(yè)領(lǐng)域主管部門，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，依法開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作缺失，對(duì)礦山企業(yè)執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查工作力度不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)的安全生產(chǎn)違法行為，依法給予整改。建議：①縣安委辦給予全縣通報(bào)批評(píng);②縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)縣應(yīng)急管理局主要負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)約談。
七、事故主要教訓(xùn)
該起事故暴露出企業(yè)貫徹落實(shí)安全發(fā)展理念不牢，安全主體責(zé)任落實(shí)不到位;風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)研判缺失，存在安全管理盲區(qū)，隱患排查治理不全面、不徹底;企業(yè)安全培訓(xùn)教育工作不扎實(shí)，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)水平不高;無證上崗和違章作業(yè)，施工作業(yè)過程沒有嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。安全管理規(guī)章制度缺失，執(zhí)行不嚴(yán)不實(shí)，形同虛設(shè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂等問題。通過總結(jié)分析，深刻吸取教訓(xùn)。
一是切實(shí)做好企業(yè)的安全培訓(xùn)教育工作，將“安全就是生命”的理念真正讓全體員工共知、共享，喚起每名員工“違章就是事故意味死亡”的意識(shí)，時(shí)時(shí)刻刻踐行“四不傷害”行為。特別是特種作業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的素質(zhì)，強(qiáng)化安全防范意識(shí)。
二是切實(shí)加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)全過程、全面、全員的安全管理工作，不存在盲區(qū)，不留死角，全面辨識(shí)研判安全風(fēng)險(xiǎn)和排查治理消除事故隱患。
三是關(guān)鍵人物重點(diǎn)抓。班組長(zhǎng)是關(guān)鍵人物，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員是關(guān)鍵人物，班組長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員與現(xiàn)場(chǎng)安全工作結(jié)合最緊，班組長(zhǎng)履職能力很大程度就是一個(gè)單位履職程度的體現(xiàn)，抓好了班組長(zhǎng)這一層面就抓住了現(xiàn)場(chǎng)、抓住了管理、抓住了規(guī)范。
四是認(rèn)真抓好安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，健全完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)范規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，確保全體員工參與到安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的全過程。
八、事故整改和防范措施建議
為深刻吸取事故血教訓(xùn)，針對(duì)該起事故暴露出來的主要問題，引以為戒，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，防范類似事故再次發(fā)生，提出以下整改和防范措施建議：
(一)石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)整改措施建議
石碌鐵礦分公司地下采礦場(chǎng)，近三年連續(xù)發(fā)生3起生產(chǎn)安全事故，暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員履職不到位，員工的安全意識(shí)淡薄和安全技能水平不高，企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)以及安全管理制度未落到實(shí)處等問題。該公司要舉一反三、深刻反思，查找安全生產(chǎn)工作存在的問題，認(rèn)真進(jìn)行整改。深刻吸取事故教訓(xùn)，開展一次全員安全培訓(xùn)教育活動(dòng)，提高各級(jí)各類人員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。開展一次全面的全系統(tǒng)的全過程的隱患排查治理工作，消除各類事故隱患，防范事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。
(二)昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司整改措施建議
昌江博創(chuàng)設(shè)備修造有限公司要重點(diǎn)抓好特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)工作，所有特種作業(yè)人員都要經(jīng)過培訓(xùn)考核合格，取得相應(yīng)的作業(yè)資格證，持證上崗;要教育員工增強(qiáng)安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，提高操作技能水平;對(duì)本單位的各項(xiàng)管理制度、操作規(guī)程進(jìn)行梳理，修改完善。對(duì)各級(jí)管理人員的履責(zé)過程、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)及績(jī)效考核評(píng)估等進(jìn)行全面梳理，整頓整改。開展一次施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理工作，杜絕違章指揮，冒險(xiǎn)違反操作規(guī)程行為作業(yè)，確保施工作業(yè)安全。
(三)海南礦業(yè)股份有限公司石碌鐵礦分公司整改措施建議
石碌分公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真梳理事故暴露出來的問題，采取措施進(jìn)行整改。針對(duì)安全教育培訓(xùn)不到位，各級(jí)安全管理人員及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，技能水平低的問題，開展一次全員的安全教育培訓(xùn)工作，全面進(jìn)行考核，合格方能上崗;全面治理、修改完善各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)到位，進(jìn)行一次全面的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控，開展一次全流程的、全崗位的、不存在盲區(qū)、不留死角安全隱患排查治理，徹底消防事故隱患，確保安全生產(chǎn)。
(四)全縣礦山企業(yè)防范措施建議
全縣各礦山企業(yè)，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)持“一廠出事故，百?gòu)S受教育”原則，根據(jù)企業(yè)的實(shí)際，開展安全培訓(xùn)教育和安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理工作，切實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。
(五)有關(guān)部門防范措施建議
縣應(yīng)急管理局以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各有關(guān)部門，要切實(shí)加強(qiáng)本地區(qū)、本部門所轄企業(yè)單位的安全監(jiān)管工作，深入企業(yè)、村莊，以事故教訓(xùn)開展事故警示教育，提高生產(chǎn)作業(yè)人員的安全意識(shí)，做到“四不傷害”，杜絕“三違”行為，防范事故發(fā)生。加大執(zhí)法力度，各有關(guān)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要有效運(yùn)用關(guān)閉整頓，失信聯(lián)合懲戒約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)情況，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作取得實(shí)效。
